Chirurgie réparatrice : quels actes pour quelle prise en charge ?

Publié par le 3 mars 2016

Très loin de l'aspect parfois sulfureux que peut avoir la chirurgie esthétique, la chirurgie réparatrice est également le domaine des chirurgiens esthétiques. Ici, la « beauté » compte moins que le bien-être, surtout si cette chirurgie vise à reconstruire physiquement et moralement après un accident, une perte de poids conséquente ou bien pour prévenir d'autres pathologies. Explications

Chirurgie réparatrice : quels actes pour quelle prise en charge ?

Quelle prise en charge de la part de la Sécurité sociale et des mutuelles ?

Dès lors que l'intervention chirurgicale pratiquée entre dans le cadre de la chirurgie réparatrice, les frais sont pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie. Cela concerne opération et anesthésie. Pour autant, la garantie de prise en charge du montant total ne vaut que pour une intervention pratiquée dans un hôpital public.

Pour une opération réalisée dans l'enceinte d'une clinique privée, les prix pratiqués ne sont pas encadrés de la même façon et le chirurgien pratique la plupart du temps des dépassements d'honoraires. Ces dépassements d'honoraires peuvent constituer à eux seuls un motif pour l'assuré concerné d'avoir recours à une mutuelle.

Mais quoi qu'il en soit, d'autres frais sont à prendre en considération qui peuvent accompagner l'opération et ne seront pas couverts par l'Assurance Maladie. C'est le cas pour la prise en charge du forfait journalier hospitalier à 18 €, pour une chambre individuelle ou pour un lit accompagnant. Les frais d'utilisation de la télévision, du téléphone ou encore du wifi peuvent également relever d'un remboursement par une mutuelle. Pour en savoir plus sur la prise en charge de l'hospitalisation

Chirurgie réparatrice : comment obtenir un remboursement ?

La prise en charge de remboursements complémentaires par une mutuelle pour des opérations de chirurgie réparatrice est assurée si ladite chirurgie entre dans la liste des interventions reconnues par l'Assurance Maladie pour cette catégorie.

La demande d'entente préalable constitue le 1er acte de l'entrée dans le cycle de remboursement, appelé aussi parcours de remboursement. Elle doit être adressée par le chirurgien au médecin conseil de l'Assurance Maladie. A défaut d'une réponse sous 15 jours, l'accord devient tacite. Il ne pourra être cependant accordé que si l'intervention est pratiquée dans un hôpital public ou dans un établissement conventionné.

Dès lors, le remboursement complémentaire proposé par la mutuelle va principalement concerner les dépassements d'honoraires, outre les frais annexes associés à l'hospitalisation. Concrètement, la mutuelle demandera à étudier un devis rédigé par le chirurgien qui doit pratiquer l'intervention pour se prononcer sur le remboursement complémentaire qu'elle pourra verser à l'assuré. Il conviendra donc de disposer de la formule de mutuelle la plus adaptée au niveau de prise en charge.

Quelles sont les interventions dites de chirurgie réparatrice ?

Il convient de bien distinguer chirurgie réparatrice et chirurgie esthétique. La première a vocation à redonner son intégrité au corps, la deuxième intervient pour « embellir » l'apparence physique ou pour des raisons de confort personnel. En conséquence, on se place donc plutôt dans des situations consécutives à un accident, une maladie ou une malformation congénitale. Par extension, il est nécessaire que l'intervention prévue constitue une réponse à une souffrance occasionnée (physique ou morale) ou bien qu'elle prévienne des conséquences sur la santé.

Des exemples de chirurgie réparatrice

  • La chirurgie de réduction mammaire concernera des femmes pour lesquelles on procédera à une diminution de masse d'au moins 300g par sein et souvent préconisée pour traiter une poitrine douloureuse, occasionnant des douleurs de dos.
  • Dans le registre de l'abdominoplastie - consécutive, par exemple, à un amaigrissement important - l'intervention ne pourra être prise en charge que sous certaines conditions. En particulier, ce sera le cas si le tablier abdominal est suffisamment important pour recouvrir le pubis.
  • Pour la reconstruction mammaire, il va s'agir de restaurer l'intégrité physique de la femme.
  • Pour être considérée comme entrant dans le cadre de la chirurgie réparatrice, une rhinoplastie pourra s'exercer en cas de déviation nasale ou si elle vient traiter une gêne respiratoire.
  • Une opération de la mâchoire sera couverte si l'on a constaté un défaut réel dans la mastication.
  • Si le terme de chirurgie réparatrice s'applique également aux interventions sur les fentes labiales, c'est cette fois pour traiter le handicap « social » que cela pourrait occasionner. La correction des oreilles décollées peut également être prise en charge comme pour gommer un préjudice psychologique important, a fortiori si la personne concernée exerce une activité professionnelle au contact du public.