Dépassements d’honoraires : pourquoi vous allez payer plus en 2017

Publié par le 27 décembre 2016

La réforme des complémentaires santé et notamment la généralisation des contrats dits « responsables » n'est peut-être pas qu'une bonne chose. En effet, dès le 1er janvier 2017, tous les assurés couverts par un contrat responsable verront le plafond de remboursement des dépassements d'honoraires baisser de 125 à 100 %. Un coup dur d'autant que la surfacturation par les médecins est en pleine explosion. Explications. 

Dépassements d’honoraires : pourquoi vous allez payer plus en 2017

Quand les complémentaires font la chasse aux dépassements des médecins

Avant toute chose, rappelons un peu le principe des dépassements d'honoraires et le mode de fonctionnement des contrats santé responsables.
D'un côté il y a des médecins qui selon leur classification peuvent appliquer différents tarifs et suppléments :

  • Secteur 1 : activité conventionnée et tarif conventionné par la Sécurité sociale mais dépassement possible et encadré pour certains actes.
  • Secteur 2 : activité conventionnée mais tarifs libres. Les dépassements d'honoraires sont donc une habitude même si la Sécu invite « au tact et à la mesure ».
  • Secteur 3 : Activité non conventionnée et tarifs libres. Pas de prise en charge par l'Assurance maladie.

De l'autre, il y a des complémentaires responsables généralisées dans les contrats collectifs (mutuelles d'entreprises) et généralisé à l'ensemble des contrats pour 2018.
Un contrat santé responsable a pour objectif de limiter le dérapage des dépenses avec :

  • pas de prise en charge de la participation forfaitaire de 1 €
  • prise en charge limitée ou nulle des dépassements d'honoraires en dehors du parcours de soins coordonné
  • plafonnement des remboursements dentaires, optiques et dépassements d'honoraires

A ce stade on voit déjà que les complémentaires santé de dernière génération, c'est à dire responsables, s'accommodent assez mal du système de dépassements d'honoraires.
Depuis le 1er avril 2015, leur prise en charge ne peut pas dépasser 125 % du tarif de convention et depuis le 1er janvier 2016 la prise en charge est limitée sur les dépassements des médecins de secteur 2 n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins (encadrement des dépassements d'honoraires).
A partir du 1er janvier 2017, leur prise en charge passe de 125 à 100 %. Autrement dit, il n'y aura pas de remboursement des dépassements deux fois supérieurs au tarif de convention.

Exemple de remboursement d'une mutuelle responsable avec un acte facturé 500 € par un praticien et dont le tarif de convention est de 200 €

  • en 2016 : la Sécu remboursait 200 € (-1 € de participation forfaitaire) / la complémentaire remboursait 250 € (125 %)/ reste à charge pour le patient : 50 €
  • en 2017: la Sécu remboursera 200 € (-1 € de participation forfaitaire) / la complémentaire remboursera 200€ (100 %)/ reste à charge pour le patient : 100€

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Depuis 2011 les dépassements d'honoraires ont bondi de 30 %

Il s'agit donc d'un coup dur pour les assurés, surtout pour ceux qui bénéficiaient déjà d'une mutuelle d'entreprise performante et qui avec la Loi ANI (généralisation des contrats collectifs dans le privé) sont passés à un contrat responsable, qui objectivement rembourse moins bien leurs dépenses de santé.


C'est d'autant plus une mauvaise nouvelle que l'Association 60 millions de consommateurs vient de publier cette semaine une enquête qui dénonce l'explosion des dépassements d'honoraires.
L'enquête épingle surtout les cliniques privées qui auraient facturé près de 900 millions d'euros de dépassements rien qu'en 2015. Les hôpitaux publiques ont été semble-t-il plus raisonnables avec « seulement » 70 millions d'euros.
Mais le phénomène n'est pas anodin et touche les interventions les plus communes comme l'extraction d'une varice - jusqu'à 333 € de dépassement pour une intervention au tarif de convention de 167 € - ou encore l'opération des ligaments croisés du genou qui ferait l'objet d'un dépassement 8 fois sur dix (chiffres 60 millions de consommateurs). Et en fonction des régions et de la nature de l'intervention, le reste à charge pour le patient varie selon un rapport de 1 à 5.


Pour se défendre, les médecins disent se refuser à la surfacturation systématique, mais expliquent que les dépassements sont souvent le seul moyen de rentrer dans leurs frais. Des frais qui ont beaucoup augmenté ces dernières années, notamment les charges et les cotisations d'assurance professionnelle, quand en parallèle la Sécurité sociale n'aurait pas revalorisé le prix de certains actes parfois depuis plus de 15 ans.


Les conseils de Hyperassur pour limiter ses dépenses de santé en 2017

Vous êtes prévenu, avec le nouveau plafonnement par les complémentaires responsables du remboursement des dépassements d'honoraires, vos dépenses de santé pourraient augmenter en 2017.
Avant toute chose, communiquez systématiquement votre remboursement à tous les professionnels de santé que vous consultez. Cela vous évitera une mauvaise surprise au moment de recevoir la facture et pourrait en dissuader certains de gonfler leur prix au prétexte que votre mutuelle rembourse.
Avant toute prise de rendez-vous demandez également à connaître l'existence et le niveau d'éventuels dépassements. Vous serez ensuite libre ou non de confirmer le rendez-vous ou de consulter un autre praticien moins cher.


Ensuite, il vous faudra certainement vous pencher sur votre contrat :

  • si vous disposez d'une mutuelle d'entreprise résiliable (attention il faut que le contrat prévoit cette possibilité) alors faites le tour du marché des formules individuelles et comparez leur rapport prix/niveau de remboursement.
    En effet, une complémentaire individuelle vous coûtera peut-être un plus cher tous les mois, car vous devrez la financer en totalité (partage de la cotisation dans le cas d'une mutuelle d'entreprise), mais elle complètera, mieux vos dépenses de santé. Il s'agit d'un calcul à faire sur l'année en fonction de votre budget et de vos besoins en santé.
  • Si vous disposez d'une mutuelle d'entreprise non résiliable, alors la solution est peut-être à chercher du coté d'une surcomplémentaire. Il s'agit d'un contrat qui vient en renfort de votre mutuelle de base mais c'est à vous de le financer seul.
    Généralement il est possible de le configurer de telle sorte qu'il renforce efficacement les postes où votre mutuelle de base comporte des lacunes. Une fois de plus, son intérêt est à déterminer par un calcul sur l'année. Pour connaître vos dépenses de santé sur une année, reportez-vous à votre compte Ameli.
  • Si vous n'êtes pas couvert par un contrat collectif, soyez vigilants quant aux remboursements des dépassements d'honoraires par votre mutuelle individuelle. Nous venons de voir qu'ils sont monnaie courante et d'un montant non négligeable, privilégiez les contrats performants sur ce poste.