CMU complémentaire : quelles conditions pour en bénéficier ?

Publié par le 1 juillet 2015

Des dispositifs d'accès aux soins existent pour venir en aide aux plus démunis. Si vous disposez de faibles ressources ou êtes en situation de précarité, la CMU de base, la CMU complémentaire et l'Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) peuvent améliorer la prise en charge de vos soins.

CMU complémentaire : quelles conditions pour en bénéficier ?

En effet, le remboursement de vos soins se scinde en deux parties :

  • La part obligatoire est remboursée par la Sécurité sociale (ou « Assurance Maladie »)
  • La part complémentaire (ou « ticket modérateur ») est soit à votre charge, soit remboursée par une complémentaire santé.

De plus, certaines sommes (telles que la participation forfaitaire à 1 €, les franchises médicales…) restent le plus souvent à votre charge.

La CMU de base pour la part obligatoire

La couverture maladie universelle (CMU) de base facilite le remboursement de vos soins. Elle est applicable à toute personne résidant en France de façon stable et régulière (sauf Mayotte) et qui n'est pas déjà couvert par un des régimes obligatoires d'Assurance Maladie.

La CMU de base offre la même prise en charge que la Sécurité Sociale pour la part obligatoire. Comme n'importe quel assuré social, il restera à votre charge :

  • la part complémentaire,
  • la participation forfaitaire,
  • les franchises médicales en cas d'hospitalisation et autres forfaits spécifiques,
  • et les éventuels dépassements d'honoraires.

Exemple :

Pour une consultation chez votre médecin traitant de 23 €, le montant pris en charge par la CMU de base sera de 15,10 €. La part complémentaire de 6,90 € soit restera à votre charge, soit sera remboursée par votre complémentaire santé. Enfin, la participation forfaitaire de 1 € restera à votre charge.

A noter : La couverture maladie universelle de base est également appliquée à vos enfants et à votre conjoint, concubin ou partenaire civil s'ils ne sont pas couverts par la Sécurité sociale.

Cette couverture est gratuite lorsque le plafond annuel des ressources est inférieur à 9 610 euros par foyer fiscal. Si vos revenus dépassent ce plafond, vous devez payer une cotisation égale à 8% du montant du revenu fiscal de référence indiqué dans votre dernier avis d'imposition et déduction faite du plafond d'exonération.

Dans tous les cas, la caisse d'Assurance Maladie de votre lieu de résidence examinera votre situation.

La CMU complémentaire pour la part complémentaire

La CMU complémentaire (ou CMU-C) a un fonctionnement similaire à celui d'une mutuelle.

La couverture maladie universelle complémentaire permet à la personne qui en fait la demande d'accéder à une couverture santé gratuite : prise en charge des soins reconnus par la Sécurité sociale (forfait hospitalier, ticket modérateur, soins de ville, etc.), y compris les dépassements (prothèses auditives, soins dentaires, lunettes, etc.).

Aucun dépassement d'honoraires ne peut vous être facturé, sauf en cas d'exigence particulière de votre part.

De la même façon, le bénéficiaire de la CMU complémentaire est dispensé de l'avance des frais. De plus, la participation forfaitaire est exonérée.

La CMU-C, à l'image de la CMU de base prend également en charge vos prescriptions : médicaments, prescriptions médicales, etc.

A noter : des réductions sur votre facture de gaz et d'électricité peuvent également être rajoutées grâce à la CMU-C.

Plafonds pour l'octroi de la CMU complémentaire

La CMU-C est accordée en fonction des ressources du foyer lors des 12 derniers mois, et du lieu de résidence (Métropole ou Dom-Tom). Cependant, les bénéficiaires du RSA ont automatiquement droit à la CMU complémentaire.

La CMU-C est accordée pour une durée d'un an renouvelable. Toute demande de CMU complémentaire doit être déposée à la Caisse Primaire d'assurance maladie (CPAM) du département de résidence.

Plafonds applicables pour l'octroi de la CMU complémentaire et du chèque santé (ACS) :

Nombre de personnes composant le foyerPlafond annuel en France métropolitainePlafond annuel dans les départements d'outre-mer*
1 personne8 645 euros9 621 euros
2 personnes12 967 euros14 432 euros
3 personnes15 560 euros17 318 euros
4 personnes18 153 euros20 205 euros
Plus de 4+ 3 458 euros+ 3 848 euros

* sauf Mayotte

Le chèque santé (ACS) pour les personnes aux ressources légèrement supérieures

L'Aide pour une Complémentaire Santé (ACS) est réservée aux personnes dont les ressources financières sont légèrement supérieures au plafond d'attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

Notez que dans le cas où les ressources du foyer sont comprises entre le plafond de la CMU-C et celui-ci majoré de 35 %, vous pouvez bénéficier du chèque santé (ACS).

Exemple : pour un foyer composé d'une personne, le plafond annuel en France métropolitaine est de : 8 645 * (1 + 35 / 100) = 11 670 €.

Concrètement, cela vous donne le droit pendant un an à une aide financière pour payer la complémentaire santé de votre choix. Le montant de l'aide accordé est de :

  • 100 € pour les moins de 16 ans,
  • 200 € pour les personnes entre 16 et 49 ans,
  • 350 € pour les personnes entre 50 et 59 ans,
  • 550 € pour les plus de 60 ans.

De plus, des aides supplémentaires peuvent être accordées par votre caisse d'Assurance Maladie.