Mutuelle : les 7 points à vérifier pour bien choisir

Mutuelle : les 7 points à vérifier pour bien choisir

Publié par le 19 avril 2011

L'assurance complémentaire santé pèse souvent lourd dans un budget. Auriez-vous intérêt à troquer la vôtre contre une autre, moins chère ou plus performante ? Prix, niveau de garantie, tiers payant, souplesse du contrat... Les points à étudier avant de souscrire une complémentaire santé.
• Le prix
Le coût d'une assurance complémentaire santé varie selon votre profil (âge, sexe, lieu de résidence, ancienne profession...) et, bien sûr, les garanties choisies. Les assureurs proposent souvent trois ou quatre formules "packagées". Dans la plupart des cas, la moins chère rembourse seulement le ticket modérateur en médecine de ville et affiche un forfait modeste pour l'optique et le dentaire. "Une formule un peu plus étoffée couvrira plus souvent les dépassements d'honoraires (jusqu'à 125% ou 150%, par exemple), sera plus généreuse en cas d'hospitalisation (chambre individuelle, prise en charge des dépassements d'honoraires jusqu'à 150% ou 200%, voire aux frais réels). Le remboursement pour l'optique ou le dentaire sera souvent aussi plus important avec, par exemple, des plafonds de 100 à 150€ pour les lunettes", explique Emmanuel Bruneau, responsable des mutuelles santé chez Hyperassur.com.

La formule la plus onéreuse offre, elle, des niveaux de garantie encore élevés. Selon les offres répertoriées par ce comparateur d'assurances, un homme de 70 ans célibataire, vivant à Lille, devra débourser entre 60 et 73€ par mois pour un niveau de garantie faible. Une retraitée de 85 ans, résidant à Paris, qui souhaite une complémentaire un peu plus protectrice, se verra, elle, demander entre 75 et 125€.


•    La consommation médicale
Selon les professionnels de santé ou les établissements auxquels vous vous adressez, vous avez besoin de garanties plus ou moins étendues.

Médecine de ville. Si vous consultez fréquemment des spécialistes et si vous devez régulièrement faire des analyses ou des radios, les dépassements d'honoraires sont fréquents. Une complémentaire santé qui les rembourse bien est utile.

Hospitalisation. L'Assurance maladie couvre les frais d'hospitalisation pour les actes chirurgicaux importants. Mais elle ne prend pas en charge le forfait journalier hospitalier (18€), ni le supplément demandé pour une chambre individuelle, ni les dépassements d'honoraires éventuels du chirurgien ou de l'anesthésiste. Ces dépassements, répandus dans les établissements privés, sont plus rares dans les hôpitaux publics.

Dentaire ou optique. Si ces dépenses mal remboursées sont récurrentes pour vous, une complémentaire efficace dans ce domaine est utile. À défaut, il n'est pas forcément rentable de choisir un plafond de remboursement élevé car cela renchérit nettement le coût de l'assurance : pour bénéficier d'une garantie importante sur ces deux postes, il faut souvent opter pour un contrat qui offre aussi des remboursements élevés sur les autres dépenses (ce dont vous n'avez pas forcément besoin). Par exemple, pour bénéficier d'un plafond élevé en optique (200€ par an), un célibataire de 70 ans résidant à Lille doit débourser entre 95 et 110€ pour une formule haut de gamme, c'est-à-dire environ 30 à 40€ par mois de plus que pour une formule standard (soit un surcoût de 360 à 480 € par an). Certes, il bénéficie aussi, sur les autres garanties, de remboursements plus généreux. Mais, si ces derniers ne lui sont pas vraiment utiles, il est plus économique pour lui de payer ses nouvelles lunettes.

Médecines douces. Elles sont rarement couvertes par la Sécurité sociale. Si vous y recourez régulièrement, privilégiez un contrat prenant en charge ces dépenses.

• Le niveau de remboursement
Pour souscrire un contrat adapté à vos besoins, évaluez bien le plafond de remboursement indiqué pour chaque type de dépense (médecine de ville, dentaire, optique...) Il est parfois exprimé en euros (par exemple, 200€), parfois en pourcentage de la base de remboursement de l'Assurance maladie. Il peut aussi inclure ou exclure les remboursements de la Sécurité sociale. Ce qui change tout.

Exemples
Vous réglez 60€ une consultation chez un spécialiste de secteur 2. L'Assurance maladie rembourse à 70% de la base de remboursement, qui est de 23€. Soit 16,10€, moins 1 € de participation forfaitaire obligatoire.
1- L'assureur affiche une garantie égale à 150% de la base de remboursement, assurance maladie obligatoire incluse. Il couvre le ticket modérateur (TM) et le dépassement d'honoraires jusqu'à 50% de la base de remboursement (la moitié de 23€, soit 11,50€). Il vous versera donc 6,90€ (TM) + 11,50€ pour le dépassement = 18,40€. Et vous percevez les 15,10€ (16,10€ - 1€) de la Sécurité sociale. Soit un total de 33,50€. Vous payez : 60€ - 33,50€ = 26,50€.

2- L'assureur affiche une garantie égale à 100% de la base de remboursement, assurance obligatoire exclue. Il verse jusqu'à 23€ en plus des 16,10€ pris en charge par la Sécurité sociale. Pour une consultation réglée 60€, il vous verse donc 23€. Vous percevez aussi les 15,10€ de la Sécurité sociale (16,10 - 1€ de participation), soit, au total : 38,10€. Vous payez : 60€ - 38,10€ = 21,90€.

> Résultat : vous êtes mieux couvert avec une garantie égale à 100 % de la base de remboursement, assurance obligatoire exclue, qu'avec un plafond de 150% assurance obligatoire incluse.

• Le tiers payant
Certaines complémentaires santé se targuent parfois d'afficher des prix plus faibles parce qu'elles ne pratiquent pas le tiers payant (c'est-à-dire qu'elles ne font pas l'avance du ticket modérateur), notamment chez le pharmacien. Vous devez donc régler cette somme de votre poche et, ensuite, faire la demande de remboursement à l'assureur.

Les compagnies ayant choisi cette solution expliquent que les patients qui avancent le ticket modérateur deviennent plus responsables : ils refusent, par exemple, d'acheter un médicament prescrit dont ils ont encore une boîte à la maison. C'est moins de gaspillage et le prix de l'assurance en devient plus attractif pour tous.

• Des tarifs encadrés
De nombreux assureurs et mutuelles ont mis en place des plates-formes téléphoniques pour renseigner leurs adhérents sur les devis de leur opticien ou de leur dentiste, ou pour leur donner les coordonnées de professionnels de santé (opticiens, dentistes...) pratiquant des prix préférentiels par rapport au marché.

Groupama, SwissLife, Malakoff Médéric et plus d'une dizaine d'assureurs, mutuelles ou courtiers réunis dans Santéclair (dont Allianz et MAAF-MMA) sont dans ce cas. Pour savoir si vous pouvez en bénéficier, contactez votre complémentaire santé.

• La souplesse des contrats
Certains contrats permettent d'ajouter des options (ex. : une garantie médecines douces). D'autres contrats sont modulables : vous êtes libre de choisir un remboursement important en dentaire, en optique ou en hospitalisation, par exemple, sans opter pour un niveau élevé de garantie sur les autres postes. Mais ce n'est pas forcément moins coûteux car la tarification tient compte du risque de voir tous les porteurs de lunettes se précipiter sur les forfaits "optique" les plus élevés !

• Les frais et promotions
Des frais de dossier (de 15 à 20€ souvent) peuvent vous être facturés à la souscription. Des assureurs font parfois des offres promotionnelles : deux mois gratuits de cotisations ou 150€ pour vous inciter à les rejoindre.