Fiche remboursement : Médicaments

Publié par le 6 avril 2017

D'après le portail de statistiques Statista, près de 45% des Français prenaient au moins un médicament par jour en 2016. L'industrie pharmaceutique est très importante en France mais aussi très complexe. Est-il possible d'obtenir des médicaments sans ordonnance ? Tous les médicaments sont-ils remboursés ? Si oui, de quelle façon ? Autant de questions auxquelles Hyperassur répond.

Fiche remboursement : Médicaments

1. Une ordonnance est-elle obligatoire pour se faire délivrer des médicaments ?

Il est possible de se faire délivrer des médicaments sans ordonnance mais tout dépend des médicaments en question. Deux cas de figure sont donc possibles.
S'il s'agit de médicaments sur Prescription Médicale Obligatoire (PMO), seule une ordonnance délivrée par un médecin peut en déclencher la vente. Entrent dans cette catégorie les médicaments provoquant des effets indésirables et ceux susceptibles de présenter un risque pour la santé du patient s'il n'y a pas de surveillance médicale.
En revanche, s'il s'agit de médicaments à Prescription Médicale Facultative (PMF), une ordonnance n'est pas obligatoire. Cela concerne les médicaments dont la toxicité est moindre y compris en cas de surdosage sur le long terme. Ils peuvent évidemment faire l'objet d'une prescription par un médecin, mais ils peuvent aussi être conseillés par le pharmacien ou encore simplement être demandés par le patient à la pharmacie car aucun avis médical n'est à priori nécessaire.


2. Comment sont remboursés les médicaments ?

Tout d'abord, le taux de remboursement est variable suivant le Service Médical Rendu (SMR) qui peut être majeur, modéré ou faible. Chaque médicament a un SMR plus ou moins important en fonction de la gravité de la maladie pour laquelle il est conseillé, de son efficacité pour la soigner mais également de son intérêt pour la santé publique et de ses effets indésirables.
Ainsi, les médicaments à Service Médical Rendu majeur sont remboursés à 65% par l'Assurance maladie. Ceux à SMR modéré ne le seront qu'à 30% et enfin, les médicaments à SMR faible seront remboursés à 15%.

En ce qui concerne la base sur laquelle le remboursement s'applique, il y a deux options. Dans le premier cas, le remboursement se fait sur la base du prix de vente si celui-ci est fixé par la réglementation. Dans ce cas le remboursement est le même pour tous.
En revanche, si le prix du médicament n'est pas fixé par réglementation, le remboursement se fait sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité. Ce tarif correspond au prix du médicament générique le moins cher mais équivalent en termes d'efficacité. Les prix de ces médicaments sont donc variables d'une région à une autre puisque les tarifs sont libres. Ainsi, le remboursement est susceptible d'être très différent d'une pharmacie à une autre.
De plus, depuis le 1er janvier 2008 une franchise médicale de 0,50 euros est appliquée pour tous les médicaments remboursables (0,50€ par boîte).

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3. Exemples de remboursements

Prenons d'abord l'exemple d'un médicament dont le tarif est réglementé, donc fixe, et dont le SMR est majeur (remboursé à 65%)

Si le médicament coûte 16,80 euros :

(Prix du médicament X Taux de remboursement) - Franchise médicale

(16,80 x 0,65) - 0,50 = 10,42€

16,80 - 10,42 = 6,38€

Pour un médicament réglementé à SMR majeur coûtant 16,80 euros, le remboursement est de 10,42 euros et le reste à la charge du patient est de 6,38 euros. Une complémentaire santé peut prendre en charge une partie ou la totalité de ce reste à charge suivant le contrat.

Maintenant, si le médicament n'est pas réglementé mais toujours à SMR majeur, et que son prix de vente est égal à 18 euros. Le remboursement se fera sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité (calculé à partir du prix du générique à efficacité équivalente le moins cher) qui, ici, est de 8,50 euros, le calcul sera donc :

(Tarif forfaitaire X Taux de remboursement) - Franchise médicale

(8,50 x 0,65) - 0,50 = 5,02€

18 - 5,02 = 12,98€

Puisque le médicament n'est pas réglementé et que son prix de vente est supérieur au tarif forfaitaire, l'Assurance maladie remboursera 5,02 euros et le reste à charge du patient sera de 12,98 euros.
Si ce même médicament avait été réglementé au prix de 18 euros, le reste à charge ne serait que de 6,80 euros.

Dans les deux cas, une complémentaire santé peut rembourser une partie ou la totalité du reste à charge.