Fiche remboursement : Ophtalmologue

Publié par le 22 mars 2017

Selon une étude du groupe GFK, 71% des Français portent des lunettes de vue et tendent à dépenser près 337 euros pour celles-ci. Les ophtalmologues sont des médecins spécialistes, quel remboursement peut-on donc attendre pour une consultation ? La Sécurité Sociale rembourse-t-elle une partie des frais liés à l'achat de lunettes prescrites ?

Fiche remboursement : Ophtalmologue

1. Quelle différence entre un généraliste et un spécialiste ?

Un médecin généraliste se consacre à toutes les maladies humaines tandis qu'un spécialiste ne se consacre qu'à sa spécialité. Certaines pathologies dépassent les compétences du généraliste qui, dans ce cas, redirige son patient vers un spécialiste.
Le cas de l'ophtalmologue est un peu différent puisqu'en ce qui concerne la vue, il n'est pas forcément nécessaire de consulter son médecin généraliste pour obtenir un rendez-vous (c'est une spécialité à accès direct). L'ophtalmologue intervient pour tout ce qui concerne la vue et peut prescrire ou renouveler des lunettes ou lentilles. De plus, il est en charge du suivi nécessaire à la santé oculaire de ses patients.


2. Remboursement d'une consultation chez un ophtalmologue

Comme pour les généralistes, la consultation d'un ophtalmologue est remboursée à 70% par la Sécurité Sociale. Mais celui-ci étant un spécialiste, les tarifs sont plus élevés que ceux d'un généraliste.
En effet, une consultation chez un ophtalmologue coûte 28 euros en moyenne, pour calculer le montant du remboursement ainsi que le reste à charge du patient, il suffit d'appliquer 70% du tarif et d'enlever la participation forfaitaire obligatoire de 1 euro :

Montant Remboursé = Tarif X Taux de Remboursement - Participation forfaitaire

Ce qui équivaut à : 28 X 70% - 1 = 18,60€

Le reste à charge du patient représente la différence entre le prix de la consultation et le montant remboursé, c'est-à-dire 9,40 euros. Attention tout de même aux dépassements d'honoraires, qui ne sont en aucun cas remboursés par la Sécurité Sociale. Ils peuvent l'être en revanche par une bonne complémentaire santé (à partir des contrats de moyenne gamme).


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3. J'ai besoin de lunettes, comment suis-je remboursé ? Combien cela pourrait me coûter ?

Il faut tout d'abord savoir que les frais d'optique sont très peu remboursés par la Sécurité Sociale. Pourtant, le taux de remboursement se fait à hauteur de 60% du Tarif de Convention, mais en matière d'optique, le Tarif de Convention s'élève à 7,42 euros. Il est divisé en deux parties :

  • 2,84 euros pour la monture
  • et 4,48 euros pour les verres (2,24 euros chacun).

Ainsi, le montant du remboursement que l'on peut attendre au moment d'acheter un paire de lunettes correspond à 60% de la somme de la monture et des verres c'est-à-dire 4,45 euros.

Le reste à charge correspond au montant qui sera à payer après déduction du remboursement de la Sécurité Sociale, donc pour une paire à 350 euros :

Reste à charge = Prix des lunettes - remboursement

= 350 - 4,45 = 345,55€

Sans complémentaire santé, le reste à charge du patient est de 345, 55€. Mais grâce à une complémentaire santé, cette somme peut être prise en charge partiellement ou totalement.