Mieux comprendre le remboursement des médicaments

Publié par le 3 mars 2016

Les dépenses de pharmacie peuvent représenter un budget lourd à gérer pour une famille. Les niveaux de remboursement des médicaments, pris en charge par la Sécurité Sociale, très variables, peuvent facilement se révéler insuffisants. Dès lors, le choix d'une bonne mutuelle peut devenir nécessaire pour alléger sa facture et parvenir à un meilleur remboursement global.

Mieux comprendre le remboursement des médicaments

Remboursements des médicaments : les critères de l'Assurance maladie

Les taux de remboursement

Le SMR ou Service Médical Rendu détermine si un médicament peut faire l'objet d'un remboursement. Il obtient la qualification de majeur, important, modéré ou faible. Si le SMR est insuffisant, il ne sera pas remboursé par la Sécurité Sociale.

Un autre aspect sera encore analysé. Il s'agit de l'ASMR qui fixe la contribution du médicament au progrès thérapeutique. Il existe 5 niveaux : I pour majeur, II pour important, III pour modéré, IV pour mineur et enfin, V pour inexistant et donc jugé comme présentant alors une absence de progrès thérapeutique. Le niveau d'AMSR intervient pour fixer le prix du médicament.

Selon la nature du médicament, le taux de remboursement peut varier de 15 à 100%, à mesure que le service rendu ira de faible à irremplaçable. Dès lors, ces différents taux s'appliqueront, selon les cas, soit sur la base d'un prix limite de vente, soit sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Le TFR s'applique à plus de 14 000 médicaments et permet de différencier les produits génériques des autres médicaments de marque. Concrètement, le TFR est déterminé à partir du prix du médicament générique.

Prenons l'exemple d'un médicament générique à 10 € contre un médicament de marque équivalent à 12 €. Le taux de remboursement, dans les 2 cas, s'appliquera en prenant en compte un TFR de 10 €.

La franchise médicale

La franchise médicale vient minorer de 0,50 € le montant du remboursement par l'Assurance Maladie sur tous les médicaments qui font l'objet d'une prise en charge. Concrètement, un médicament avec un TFR de 10 € qui bénéficie d'un taux de remboursement de 65% sera remboursé 6 € (soit 6,5-0,5 €).

Bénéficier du tiers payant sur les médicaments

Dans la grande majorité des cas, les pharmaciens proposent le tiers payant. Il permet à l'assuré d'éviter d'avancer les frais. Ainsi, et sous réserve de présentation de sa carte vitale, le pharmacien avance la part prise en charge par la Sécurité Sociale et c'est ce dernier qui réclame le remboursement du montant avancé. A contrario, sans carte vitale, l'assuré devra avancer les frais et adresser, pour le remboursement, sa feuille de soins à l'Assurance Maladie.

Une mutuelle pour un meilleur remboursement des médicaments

Tout l'intérêt d'une mutuelle est de permettre un meilleur remboursement pour l'assuré. Nous venons de voir que les médicaments, selon leur nature, ne bénéficient pas tous du même taux de prise en charge par l'Assurance Maladie. La mutuelle idéale, à cet égard, sera celle qui permettra de couvrir dans tous les cas le complément à 100%. Mieux vaut toujours bien exposer son parcours de santé à sa mutuelle pour se voir proposer l'offre la plus adaptée. Certaines formules prévoient, par exemple, de disposer d'un forfait annuel pour des médicaments prescrits mais non remboursés par l'Assurance Maladie : la contraception ou certains vaccins.

Par ailleurs, l'enregistrement de la carte de mutuelle par le pharmacien permettra, pour l'assuré, la prise en charge de la part complémentaire, sans qu'il lui soit nécessaire de la débourser. A ce stade, il est peut-être nécessaire de rappeler comment faire la différence entre carte vitale et caret de mutuelle, donc bien différencier sécurité sociale et complémentaire santé 

Plus de transparence sur les prix

Précisons que, depuis le 1er juillet 2014, les vignettes pharmaceutiques qui figuraient sur les boîtes de médicaments ont été supprimées. A présent, par souci d'un affichage clair, une mention imprimée au dos de l'ordonnance précise, pour chaque médicament, son prix, le taux de prise en charge et le TFR.

Respecter le parcours de remboursement

Le médicament doit être prescrit par un professionnel de santé reconnu pour son exercice professionnel (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme,...). La prescription doit respecter un cadre défini d'indications thérapeutiques, mentionner notamment la posologie et de la durée du traitement. Le médicament devra de plus entrer dans la « liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux », fixée par arrêté ministériel.

L'intérêt des médicaments génériques

Tout aussi efficaces que les médicaments de marque, ils permettent une réduction globale des dépenses de santé. Libre de les refuser, l'assuré ne pourra cependant pas prétendre à l'application du tiers-payant par le pharmacien. En revanche, cela n'empêche pas, aux conditions déjà décrites, le remboursement par l'Assurance Maladie.