Mutuelle entreprise: obligations, sanctions, surcomplémentaire…on vous explique tout

Publié par le 21 janvier 2016

Fin 2015, une entreprise sur trois concernée par la mise en place d'une mutuelle obligatoire, estimait qu'elle ne serait pas prête au 1er janvier 2016*. En effet depuis cette date, tous les employés des entreprises privées doivent bénéficier d'une complémentaire santé, en théorie seulement car dans les faits, tous ne profitent pas encore de la réforme.

Mutuelle entreprise: obligations, sanctions, surcomplémentaire…on vous explique tout

Quelles sont les entreprises qui devaient être prêtes au 1er janvier ?

La loi ANI ne s'adresse pas à tous les salariés. En effet, cela ne concerne pas les employés de la fonction publique et territoriale. La nouvelle loi n'exerce aucune nouvelle contrainte sur l'employeur public. Cependant, il est impératif que toutes les entreprises du secteur privé aient mis en place une mutuelle collective pour leurs salariés.

Quelles obligations pour l'employeur ?

Elle impose à toutes les entreprises privées de proposer une mutuelle complémentaire à tous ses salariés. La mutuelle est financée à 50% minimum par les entreprises. D'autre part, un panier minimal de soins doit être garanti. Ainsi, cette couverture santé doit fournir à minima :

  • Remboursement de l'intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie sous réserve de certaines exceptions
  • Remboursement des frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
  • Proposition d'un forfait optique minimum en fonction du degré de correction : remboursement des frais à hauteur de 100€ pour une correction simple, 150€ pour les corrections mixtes, 200€ pour les modérées. Ce forfait est valable 2 ans (excepté en cas d'évolution de la vue et pour les enfants où le forfait est annuel)
  • Prise en charge de l'intégralité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation.

En conséquence, le coût de cette mutuelle est estimé à 20€ par mois. Ce montant est à répartir entre l'employeur et son salarié.

Quelles sanctions sont prévues pour les entreprises retardataires ?

Si certaines entreprises n'ont toujours pas appliqué la loi ANI il n'y a pas d'amende réglementaire prévue pour ces dernières. Par ailleurs, il y a peu de chances que la menace d'un contrôle de l'Urssaf, un temps évoqué pour les retardataires, soit mise en œuvre. Néanmoins, les employeurs qui ne mettent pas en place cette loi ne peuvent pas bénéficier des avantages fiscaux liés à cette réforme.D'autre part, les salariés peuvent faire appel aux prud'hommes.

Pourquoi de nombreux salariés vont avoir besoin d'une surcomplémentaire ?

Le niveau de couverture présenté par les employeurs peut ne pas être jugé suffisant par les salariés. C'est pourquoi il est possible de disposer d'une surcomplémentaire santé, également appelée couverture de troisième niveau, afin d'augmenter notamment les remboursements sur les postes les plus lourds. Il s'agit d'un complément de la mutuelle dont tous les salariés peuvent disposer.

En effet, l'employeur peut proposer à l'employer ce type de contrat (adhésion facultative) ou la souscription peut faire l'objet d'une démarche individuelle. Le coût de cette surcomplémentaire varie de 15 € à 60 € par mois en moyenne selon les gammes. Ces contrats affichent généralement un profil « à la carte ». Pour choisir le bon, il est donc essentiel de bien déterminer ses besoins en santé car une surcomplémentaire peut intervenir en complément à l'ensemble des postes (frais médicaux, hospitalisation, optique, dentaire, etc.) ou seulement sur des postes ciblés.

D'autre part, les bénéfices d'une surcomplémentaire ne sont pas neutres. En voici un exemple : la prothèse dentaire. Très fréquemment proposée par les dentistes, l'inlay-core coûte en moyenne 400 € dont 85,79 € sont pris en charge par la Sécurité sociale. Le reste à charge pour l'assuré s'élève donc à 314,21 € s'il ne dispose pas de mutuelle ou 246,82 € avec une mutuelle proposant le panier de soins minimum. Ainsi, avec une bonne surcomplémentaire, ce reste à charge peut être intégralement remboursé.

Pour savoir comment choisir une bonne couverture santé

*sondage Odoxa-Humanis 09/15