Mutuelle : la Cour de Cassation condamne la MGEN

Publié par le 27 octobre 2010

Le principe même d'une mutuelle est d'assurer l'ensemble des personnes contre un même risque./nL'idée de compensation au sein de la mutualité implique donc que tous les membres de cette mutualité soient traités sur un même pied d'égalité, c'est-à-dire avec équité.

Mutuelle : la Cour de Cassation condamne la MGEN

Équité que n'aurait pas respecté la MGEN avec l'un de ses adhérents pour la prise en charge des  soins dentaires de celui-ci, au motif qu'il s'est adressé à un praticien non signataire du protocole MFP-CNSD.

Le niveau de prise en charge alloué à cet adhérent aurait alors été très inférieur au taux habituel. Ce qu'a moyennement apprécié le patient, qui a porté plainte pour n'avoir pas pu bénéficier, à cotisation égale, de prestations identiques à celles pratiquées par un chirurgien-dentiste adhérent au protocole. En guise de dédommagement le plaignant réclamait la somme de 976,25 euros.

Vers une modification du Code de la Mutualité ?

La Cour de cassation a donné raison au plaignant, la MGEN n'ayant pas respecté le Code de la mutualité qui indique que « le montant du remboursement ne peut varier en fonction du choix du praticien d'adhérer ou non à la convention ». La MGEN a donc été condamnée à verser 976,25 euros à son adhérent, assorti de 3.500 euros de dépens (frais liés aux instances, actes et procédures d'exécution). Cette décision a de grandes chances de créer ainsi une jurisprudence.

Il est à noter que dans son récent rapport, la Cour des comptes préconise de « modifier le Code de la Mutualité pour rendre possible la différenciation des remboursements par les organismes complémentaires selon que les professionnels consultés font partie ou non des réseaux qu'ils promeuvent ».