Coup d'oeil sur les remboursements de vos frais d'optique

Publié par le 21 octobre 2014

Inévitablement, lorsque ce diagnostic tombe, la réaction de chacun est de s'interroger sur ce que va lui rembourser son régime social et ce que va prendre en charge sa mutuelle ou assurance complémentaire santé.

Remboursements optique

Besoin de lunettes ?

Examinons d'abord ce que va vous rembourser la Sécurité Sociale.

Rappelons qu'elle n'interviendra que s'il y prescription médicale du port de lunettes.

Pour la Sécurité sociale, le montant de sa participation dépendra de l'âge du patient (-18 ans ou +18 ans) et du type de verres.

Ayez en tête qu'elle raisonne en % de sa BASE de REMBOURSEMENT (BR) et non du prix d'achat de vos lunettes.

Or, actuellement elle prend en charge à raison de 60% de sa base de remboursement qui varie pour un adulte entre 2,29 € et 24,54 € (selon le type de verres) et pour la monture à 60% de sa base de remboursement fixée à 2,84 €…

En clair, si vous êtes adulte, la Sécurité Sociale vous remboursera au maximum :

  • Pour les verres : BR X 60% = somme comprise entre 1,37 € et 14,72 €.
  • Pour la monture : BR X 60% = 2,84 € x 60% = 1,70 €.

Bref, autant dire qu'il est préférable d'avoir une bonne « complémentaire santé » si l'on ne veut pas payer de sa poche…

« Bonne Complémentaire Santé », oui car toutes n'interviendront pas de la même façon !

Coup de loupe sur les différents modes de remboursement utilisés par les mutuelles/ complémentaires santé en matière d'optique.

En effet, à chaque mutuelle ou assureur « Santé », ou presque, son mode d'indemnisation.

Que vous soyez assuré en « complémentaire Santé » par une mutuelle, un assureur, un organisme de prévoyance, votre banque, etc., la prise en charge de vos lunettes pourra varier de façon très sensible.

Selon la formule retenue, vous toucherez quelques dizaines d'euros ou une somme pouvant représenter la quasi-totalité de vos débours. (Les formules vous garantissant une prise en charge totale de vos lunettes étant de plus en plus rares sur le marché et de plus en plus chères…).

Le remboursement en pourcentage :

Bien avoir à l'esprit que toutes les formules prévoyant un pourcentage de remboursement se réfèrent à la base de remboursement (B.R.) de la Sécurité Sociale et non au coût facturé de vos lunettes.

Exemple : mon contrat prévoit 400% du B.R.

Cela signifie que ma mutuelle, quel que soit le coût réel de mes lunettes, limitera son remboursement à 4 fois la base de remboursement S.S.

Soit pour un adulte et des verres de correction moyenne, le décompte sera le suivant :

  • Monture : 100% de la B.R = 2,84 € => 2,84 € X 400% = 11,36 €
  • Verres blancs progressifs (sphère -4 +4): 100% de la B.R. = 7,32 € => 7,32 € X 400% = 29,26 € par verre, Soit globalement : (2 X 29,26 €) + 11,36 € = 69,88 €.

Si vos lunettes coûtent 330 €, vous aurez donc à charge: 238,28 € (330 € - 1,70 € (rembt.S.S.monture) - 8,78 € (rembt S.S. verres) -81,24 € (rembt mutuelle verres + monture) = 238,28 €).

Le remboursement en pourcentage du remboursement de la S.S.

Ce mode de remboursement est exprimé en %, non pas de la base de remboursement S.S.(B.R), mais sur un % du remboursement effectué par la S.S.

Dans notre exemple, si le taux de 400% est exprimé en % du remboursement S.S. (et non en % de la B.R.), la complémentaire ne remboursera plus que 59,40 € (69,88 € - 1,70€ - 8,78€).

Le remboursement forfaitaire

Aujourd'hui, afin de faciliter la compréhension des contrats, de nombreux assureurs et mutuelles proposent en matière d'optique (mais aussi en « prothèse dentaire »), un remboursement forfaitaire maximum par année d'assurance.

Celui-ci est exprimé en euros et la somme fixée dépend des formules souscrites et donc de la cotisation payée.

Cela peut aller d'un forfait parfois inférieur à 100 € à plusieurs centaines d'euros.

Le remboursement en pourcentage du « Plafond mensuel de la Sécurité Sociale » (PMSS)

Le plafond mensuel de la Sécurité Sociale est actuellement fixé à 3129 €.

Si le pourcentage proposé par votre contrat est fixé à 10% du PMSS, votre montant maximum de remboursement ne pourra pas dépasser 312,90 € pour l'année d'assurance.

Le remboursement sur frais réels

De plus en plus rare et de toutes les façons limité à un plafond annuel.


Conclusion :

Quel que soit le mode de remboursement en vigueur dans le contrat qui vous est proposé, n'hésitez pas à faire faire des simulations. Ainsi, vous comprendrez mieux sur quoi vous vous engagez et sur quel remboursement vous pourrez compter en matière d'optique. La consultation d'un comparateur d'assurance complémentaire pourra vous aider à détailler les différents contrats du marché.

Mais de toute façon, si le projet gouvernemental de plafonner le remboursement des mutuelles et assurances « complémentaires Santé » à 450 € tous les deux ans est adopté, les choses seront remises en cause. Sans parler de l'obligation de mise en place d'un contrat « complémentaire santé d'entreprise » par chaque employeur au 1er janvier2016.

En attendant, ouvrez l'œil avant de vous engager!