Mutuelle santé : choisir entre contrat loi ANI et contrat responsable

Publié par le 25 février 2016

Courant 2015 et plus récemment au 1er janvier 2016 des réformes sont entrées en vigueur pour améliorer notre système de santé et l'accès aux soins : les contrats responsables et le panier de soin minimum inclus dans la loi ANI. Du coup, difficile pour les assurés de comprendre les spécificités de chaque contrat et de savoir lequel est le plus avantageux. Explications.

Mutuelle santé : choisir entre contrat loi ANI et contrat responsable

Savoir différencier loi Ani et contrat responsable

La loi Ani et son panier de soin minimum

Il s'agit d'un Accord National Interprofessionnel négocié par les différents syndicats d'employeurs et de salariés. Elle instaure la généralisation des complémentaires d'entreprises, confirmée par la loi de sécurisation de l'emploi du 13 juin 2013 et entrée en application le 1er janvier 2016. Cet accord fixe des garanties à respecter en matière de prise en charge : le fameux panier de soin minimum que l'employeur doit garantir à son salarié

  • Ticket modérateur : remboursement dans son intégralité de celui-ci sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance Maladie, sous réserve de certaines exceptions
  • Forfait journalier hospitalier : prise en charge de sa totalité en cas d'hospitalisation
  • Optique : remboursement des frais d'optique forfaitaires par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple
  • Soins dentaires : remboursement des frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.

Le contrat responsable : non obligatoire mais conseillé

Son objectif est de contenir les prix dans le secteur de la santé, plus particulièrement au niveau des dépassements d'honoraires et de l'optique. Il n'est pas obligatoire pour les entreprises de choisir un contrat responsable toutefois cela est vivement conseillé. En effet, cela permet à ces dernières de bénéficier d'avantages sociaux et fiscaux : exonération de charges sociales et réduction du taux de la TSCA (Taxe Sur les Conventions d'Assurance).On parle de contrat responsable lorsque ce dernier remplit un cahier des charges strict :

  • Ticket modérateur : prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur à l'exception des médicaments remboursés à hauteur de 15 à 35 % par l'Assurance Maladie
  • Forfait journalier hospitalier : prise en charge intégrale sans limitation de durée
  • Optique : respect des plafonds spécifiques de prise en charge pour les montures et les verres, remboursement du ticket modérateur
  • Dépassement d'honoraires : remboursements plafonnés pour les médecins n'adhérant pas au CAS (Contrat d'Accès aux Soins).

Loi Ani et contrat responsable : ce qui les rapproche

Au niveau du forfait journalier hospitalier et du ticket modérateur : prise en charge en intégralité. Les séjours en hôpital et en clinique, ainsi que le reste à charge des assurés lors d'une consultation chez le médecin, sont assurés par les deux dispositifs. Pour le ticket modérateur, les assurés ne sont pas dispensés de la participation « symbolique » de 1 €. De plus le contrat n'est pas obligé de couvrir les hospitalisations ambulatoires (moins de 24h).

Au niveau de l'optique : la base de remboursement a lieu tous les deux ans, excepté pour les mineurs et les majeurs dont la vue évolue. La monture est remboursée si celle-ci coûte moins de 150€. Des minimas de prise en charge sont instaurés : 100 € pour les corrections simples, 150 € pour les mixtes, et 200 € pour les corrections complexes à très complexes. Non obligation du remboursement des frais liés aux lentilles.

Loi Ani et contrat responsable : ce qui les oppose

Pour le dépassement d'honoraires : la loi Ani ne prévoit aucune disposition spécifique à propos des médecins pratiquant des tarifs supérieurs à ce que prend en charge la Sécurité Sociale. Cependant, le contrat responsable prévoit une prise en charge de ces dépassements en fonction de l'adhésion ou non du professionnel au CAS (Contrat d'Accès aux Soins). En effet, si le médecin adhère au CAS, il s'engage à limiter ses dépassements d'honoraires et n'est donc pas plafonné. Si ce dernier n'y adhère pas des plafonds sont précisés dans le cadre du contrat responsable.

En optique : le plafond de prise en charge pour l'optique n'est pas précisé pour la loi Ani contrairement au contrat responsable qui limite le remboursement en fonction de la correction : 470 € maximum pour des verres simples, 750 € pour des verres complexes, 850 € pour des verres très complexes, etc.

Soins dentaires : la loi Ani prend en charge une partie des frais d'orthodontie et de prothèses dentaires à l'inverse du contrat responsable qui ne prévoit rien à ce sujet. En effet, des garanties avaient été prévues pour ce nouveau contrat mais abandonnées dans le décret d'application.

Le conseil de Hyperassur pour bien choisir

La plupart du temps, le choix entre contrat responsable et complémentaire de groupe (loi Ani) ne revient pas au salarié mais au chef d'entreprise. C'est pourquoi ce dernier doit réunir les besoins de ses salariés et ainsi définir une gamme cible sur laquelle il pourra baser ses recherches. La comparaison de plusieurs contrats sur ces bases permettra de choisir le meilleur compromis pour ses salariés. Le compromis, c'est ce qu'il faudra chercher entre contrat responsable et contrat dit « ANI ». Il est bon de savoir qu'en plus du contrat de base, certains assureurs proposent des garanties avec renforts individualisés, ce qui permet de répondre aux attentes individuelles, souvent hétérogènes.