Qu'est-ce que le contrat responsable ?

Publié par le 21 juillet 2015

Le contrat responsable est en fait la dénomination donnée depuis 2006 à la plupart des contrats souscrits chez une complémentaire santé. Ce dernier impose au patient de respecter le parcours de soins coordonnés au risque d'être beaucoup moins bien remboursé et de devoir ajouter un budget de sa poche pour chaque consultation contrevenante. Il est pensé afin d'inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés et la relation de long terme avec leur médecin traitant.

Qu'est-ce que le contrat responsable ?

Le respect du parcours de soins coordonnés pour un meilleur remboursement

La Sécurité sociale a défini un parcours de soins coordonnés qui permet à la fois un meilleur suivi, moins d'abus et de soins inutiles, mais qui permet surtout de faire des économies conséquentes en encadrant chaque patient dans ses démarches. Le contrat responsable vient soutenir ce projet en favorisant les assurés qui le respectent.

Le respect de ce contrat permet effectivement d'obtenir un bon niveau de remboursement sur les prestations essentielles et courantes telles que les analyses médicales, les consultations régulières chez votre médecin traitant et l'achat de médicaments.

Si vous n'avez pas encore désigné votre médecin traitant, il est donc important de le faire car tout le concept du contrat responsable tourne autour de lui et de ses préconisations. Il sera nécessaire de le consulter lui avant tout autre professionnel de la santé, sauf en cas d'urgence ou d'éloignement, bien entendu. La bonne prise en charge de vos frais médicaux en dépend.

Quelles pénalités en cas de manquement au contrat responsable ?

Si vous contrevenez aux règles d'usages de votre contrat responsable, vous risquez de constater une baisse considérable de la couverture de vos dépenses. Cela peut par exemple arriver si vous choisissez de ne pas consulter votre médecin traitant mais de passer par un spécialiste directement sans au préalable demander son avis avant la consultation.

Cela vous impose certes deux rendez-vous mais un meilleur remboursement en sera la clé. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe en effet de 70% à 30% si vous ne respectez pas le parcours santé. De plus, votre mutuelle, dans le cadre d'un contrat responsable, ne remboursera pas non plus la différence.

Autre pénalité encourue si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés : le médecin que vous consultez a le droit de vous facturer 8 euros de plus pour la consultation car il n'est pas votre médecin traitant. Ces 8 euros resteront à votre charge et ne seront couverts ni par la Sécurité sociale, ni par votre mutuelle santé.