Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire santé ?

Publié par le 11 février 2016

Vous bénéficiez déjà d'une mutuelle par le biais de votre entreprise ou à titre individuel. Pour autant, vous n'êtes pas satisfait par le niveau des remboursements proposé. La solution peut être de souscrire à une surcomplémentaire santé. A quoi sert ce type de contrat, quelles garanties propose-t-il et à quel prix ? Hyperassur fait le point.

Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire santé ?

Comment fonctionne une surcomplémentaire ?

Comme son nom l'indique, une surcomplémentaire ou surmutuelle vient couvrir les frais de santé en complément d'une première mutuelle. D'ailleurs, si la Sécurité Sociale est capable de communiquer avec cette première mutuelle, c'est à l'assuré de servir d'interlocuteur à sa surcomplémentaire et ainsi lui transmettre les justificatifs nécessaires à son troisième niveau de remboursement.

Presque indispensable pour les salariés disposant d'une mutuelle aux prestations faibles, la surcomplémentaire est intéressante aussi pour les assurés qui souhaitent renforcer certaines postes importants pour eux, exemples : optique, dentaire, cure thermale, hospitalisation, médecines douces. Attention, une surcompélenatire ne peut agir là où la mutuelle de base n'agit pas, elle n'offre pas de garantie en plus, et les remboursements ne peuvent en aucun cas être supérieurs aux sommes engagées.

Par ailleurs, la souscription à une surcomplémentaire est souvent soumise à un questionnaire médical, impose la plupart des délais de carence importants, et comme la majorité des assurances prévoit des plafonds en nombre d'intervention et/ou en montant en euros.

Pour mieux comprendre le bénéfice offert par ce type de contrat, prenons l'exemple d'un remboursement :

L'assuré subit une intervention nécessitant la pose d'un inlay-core, une prothèse dentaire proposée très souvent par les praticiens et dont le prix moyen est d'environ 400 €.

  • Sur ces 400 €, la Sécurité sociale va prendre en charge 85,79 €, soit 70 % du tarif de convention fixé à 122,55 €. Sans mutuelle, le reste à charge est de 314,21 €.
  • S'il dispose d'une mutuelle d'entreprise couvrant le panier de soin minimum, son remboursement ira jusqu'à 125 % du tarif de convention, soit 153,18 €. Autrement dit, il perçoit les 85,79 € de la sécurité Sociale + la différence de 70 à 125 % du tarif de convention (67,39 €). Le reste à charge est ici de 246,82 €.
  • S'il dispose d'une surcomplémentaire, le reste à charge va être diminué, voire devenir nul en fonction des garanties souscrites. Exemples :

    - Avec un complément à 200 % du tarif de convention, le remboursement pourra atteindre 245,10 € et porter le reste à charge à 154,90 €
    - Avec un complément à 300 % du tarif de convention, le remboursement pourra atteindre 367,65 € et porter le reste à charge à 32,35 €.

    Rappelons que si le remboursement théorique dépasse les sommes engagées, la surcomplémentaire ne pourra de toute façon pas aller au-delà, impossible donc de réaliser un bénéficie sur l'opération.

Quel est le coût d'une surcomplémentaire ?

Choisir un contrat de troisième niveau, c'est avant tout déterminer si les besoins complémentaires doivent porter sur l'ensemble des postes (frais médicaux, hospitalisation, dentaire, optique, etc.) ou seulement sur un poste en particulier.Ce profil « à la carte » impose aux prix des surcomplémentaires de fortes variations, à partir de 3 €/mois pour un complément modéré sur une dépense ciblée à plus de 100 €/mois pour une formule familiale haut de gamme capable d'intervenir sur toute la chaine de dépenses. Le coût se détermine donc par le nombre de personnes à assurer, leur âge et nous venons de le voir par les besoins.

Là encore, il faut comprendre que le marché de la surcomplémentaire risque d'évoluer sensiblement sur l'année 2016 avec une multiplication des offres et surtout une structuration des gammes. Les spécialistes prédisent d'ailleurs une tendance toujours plus forte vers la personnalisation des contrats dans les prochains mois et estiment que le prix moyen devrait rejoindre celui des complémentaires santé individuelles : de 15 € à 60 € suivant les formules.

La surcomplémentaire santé : le futur contrat de référence

Produit marginal jusque-là, la surcomplémentaire pourrait dès cette année devenir le modèle de référence sur le marché des mutuelles individuelles. Maintenant que la majorité des actifs dispose d'une mutuelle d'entreprise et n'a plus besoin d'un contrat personnel, la surcomplémentaire viendrait remplacer ce dernier au cœur du marché. C'est en tout cas ce que prévoient de nombreux spécialistes du secteur, ces derniers désignant deux raisons à cela :

  • les contrats collectifs mis en place depuis longtemps dans les entreprises voient leurs garanties révisées à la baisse, à la faveur des nouvelles normes sur les contrats responsables
  • une grande partie des nouveaux contrats mis en place à l'occasion de la loi ANI (entrée en vigueur au 1er janvier 2016) se contentent du panier de soins minimum imposé aux employeurs

Ainsi, une forte proportion de salariés pourrait devoir souscrire à une surcomplémentaire pour compenser la baisse des remboursements, soit par rapport à un contrat collectif devenu moins performant, soit par rapport à un contrat individuel résilié au profit de la couverture obligatoire. C'est là tout le paradoxe des dernières réformes en faveur de la généralisation des mutuelles santé. Et si leur entreprise peut leur proposer cette couverture de troisième niveau (le premier niveau étant la Sécurité sociale et le deuxième la mutuelle de base), son adhésion reste facultative et son financement intégralement à la charge du salarié.