Comprendre la réforme du 100% Santé

Qu’est-ce que le 100% Santé ?

La réforme 100% Santé est un dispositif mis en place en France afin de garantir l’accès à des soins et équipements essentiels. Son objectif est de supprimer le reste à charge de l’assuré dans trois domaines : l’optique, le dentaire et l’audiologie.

En vertu de cette mesure, vous pouvez bénéficier de lunettes de vue, de prothèses dentaires et d’appareils auditifs entièrement remboursés par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé (“mutuelles”). Ces dispositifs médicaux sont classés en différentes catégories (classe A et classe B) en fonction de leur performance. Chaque catégorie dispose d’un prix de vente plafonné et d’un montant de remboursement maximum pour la Sécurité sociale et la mutuelle santé.

Toutefois, le dispositif sans reste à charge ne s’applique qu’à certains modèles et produits de santé, ce qui restreint le choix de l’assuré.

Par exemple, dans le cadre des lunettes, l’opticien dispose d’une gamme de montures et de verres dédiée au panier 100% Santé. Si vous souhaitez choisir librement votre équipement, vous serez remboursé à hauteur du forfait proposé par votre mutuelle et aurez donc potentiellement un reste à charge à payer.

Déployée progressivement à partir de 2019, l’objectif de la réforme 100% Santé est ainsi de proposer des équipements de santé sans supplément à payer pour l’assuré et d’améliorer ainsi l’accès aux soins des Français, notamment pour ceux disposant de revenus modestes.

Comment fonctionne le 100% Santé ?

Il est important de rappeler que le reste à charge zéro (RAC 0) ne concerne que les équipements figurant sur la liste du 100% Santé. La prise en charge de l’hospitalisation, des consultations médicales ou des dépassements d’honoraires demeure quant à elle inchangée.

En revanche, vous pouvez bénéficier d’un remboursement intégral sur certaines prothèses dentaires et auditives ainsi que les lunettes de vue. Pour en profiter, vous devez avoir souscrit un contrat de mutuelle responsable ou bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire. En effet, le 100% Santé sans mutuelle ne fonctionne pas.

Comment fonctionne le dispositif en fonction du domaine concerné ?

Le 100% Santé optique

Le volet optique concerne exclusivement les lunettes de vue, la réforme ne s’applique donc pas au remboursement des lentilles ou à la chirurgie réfractive.

Depuis le 1er janvier 2020, les montures et les verres sont classés en deux catégories :

• la classe A : elle correspond au panier 100% Santé. L’opticien doit vous proposer 17 montures (prix plafonné à 30€) ainsi que des verres traitant tous les troubles visuels. Vous disposez donc d’un choix limité mais les tarifs sont encadrés et vous n’avez aucun reste à charge.

• la classe B : vous avez accès à une gamme plus large de montures et de verres, sans restriction, comme vous le faisiez avant la réforme. Leur prix est fixé librement, ce qui signifie que le montant restant à votre charge dépend des garanties souscrites dans votre mutuelle optique. En effet, la prise en charge de la Sécurité sociale est nulle pour les équipements optiques de classe B.

Vous pouvez faire un panachage et choisir l’équipement de la classe correspondant à vos besoins. Vous serez alors remboursé en fonction de la classe de la monture et des verres.

Par exemple, vous pouvez opter pour une monture de classe A (que votre complémentaire santé pourra prendre en charge jusqu’à 100€), et pour des verres de classe B, entièrement couverts par le dispositif 100% Santé.

Voici comment les remboursements optiques ont évolué depuis la mise en place de la réforme :

100% Santé dentaire

Concernant le poste dentaire, la réforme 100% Santé s’applique aux prothèses dentaires fixes ou amovibles (couronnes, bridges et dentiers). Les remboursement des implants dentaires est donc toujours exclu et dépend uniquement de votre mutuelle dentaire.

Comme pour l’optique, les prothèses dentaires se classent en plusieurs catégories en fonction du dispositif ou du matériau :

• le panier 100% Santé : cette première catégorie comprend des prothèses standards afin de couvrir les besoins dentaires essentiels. Les tarifs sont plafonnés et les couronnes, bridges et dentiers sont intégralement remboursés par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé.

• le panier aux tarifs maîtrisés : les prothèses dentaires de cette seconde catégorie sont généralement de meilleure qualité et les matériaux utilisés sont plus esthétiques. Les tarifs sont encadrés mais plus élevés : vous pouvez donc avoir un reste à charge selon le type de prothèse et votre contrat de mutuelle.

• le panier aux tarifs libres : cette dernière catégorie contient des prothèses dentaires haut de gamme. Les prix ne sont pas plafonnés, ce qui rend ces équipements plus chers. Votre reste à charge est inévitablement plus élevé et dépend du niveau de garantie proposé par votre votre mutuelle dentaire.

Tous les dentistes sont tenus de proposer le panier 100% Santé. Vous pouvez ainsi choisir le panier de soins qui vous convient, en fonction de vos besoins. Vos remboursements dépendront alors de la catégorie dans laquelle figure la prothèse.

Le 100% Santé dentaire a été mis en place progressivement :

• dès 2019, la réforme a instauré la mise en place de tarifs plafonnés ainsi qu’une meilleure prise en charge des actes prothétiques et des honoraires ;
• depuis le 1er janvier 2020, la mise en application du reste à charge zéro dans le secteur dentaire est totalement effective.

Le 100% Santé audio

Enfin, cette mesure donne accès à des appareils auditifs adaptés aux besoins de chacun. Leur prise en charge dépend de la classe dans laquelle ils se trouvent :

• Classe I : les prothèses auditives issues du panier 100% Santé sont totalement remboursées. Il peut s’agir d’un contour d’oreille classique, à écouteur déporté ou d’un appareil intra-auriculaire. Ces aides auditives n’excèdent pas 950€ pour les patients de 20 ans et plus (1400€ pour les moins de 20 ans), et répondent à des normes de qualité.
• Classe II : les caractéristiques des appareils de cette catégorie sont plus développées et les tarifs ne sont pas imposés par les autorités publiques. Un reste à charge est donc à prévoir en fonction du contrat de complémentaire santé.

Comme les opticiens, les audioprothésistes sont tenus de vous présenter un devis incluant un équipement sans reste à charge. C’est à vous ensuite de choisir le dispositif qui correspond le mieux à vos attentes et besoins.

Pourquoi souscrire une mutuelle santé dans le cadre du 100% Santé ?

Pour bénéficier d’une prise en charge à 100% de vos équipements, il est indispensable d’être couvert par une complémentaire santé responsable ou d’être affilié à la Complémentaire Santé Solidaire de l’Etat. Sans contrat de mutuelle, vous ne pouvez pas profiter de ce dispositif.

Dans le cas où vous disposez d’un budget limité, vous pouvez opter pour une mutuelle pas chère qui propose des garanties minimales. Les équipements coûteux seront couverts grâce au panier sans reste à charge.

Par ailleurs, il est important de rappeler que cette réforme ne concerne pas tous les postes de soins. De fait, les frais d’hospitalisation, les médecins, les implants dentaires, les analyses de laboratoire ou encore les médicaments ont les mêmes conditions de prise en charge qu’avant. Souscrire une mutuelle santé s’avère donc indispensable pour vous protéger.

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La mise en place de la réforme

Le plan 100% Santé a été mis en œuvre dès 2019. Il a été déployé sur 3 ans afin de permettre aux différentes parties prenantes (professionnels de santé, complémentaires santé et Assurance Maladie) de mettre en place les mesures nécessaires à son application.

La réforme a connu 3 grandes étapes :

• En 2019 : tarifs plafonnés des soins dentaires et hausse du remboursement des appareils auditifs par la Sécurité sociale et les mutuelles.

• En 2020 : le panier dentaire et les lunettes 100% Santé sont en place. Pour les prothèses auditives, le plafond des tarifs a diminué et le remboursement combiné Sécurité sociale / complémentaire santé a augmenté.
  Cela représente un gain de reste à charge de 250€ en moyenne.

• En 2021 : l’offre 100% Santé s’applique dans son intégralité.

FAQ 100% Santé

Le reste à charge zéro s’applique-t-il à l’ensemble des soins dentaires, optiques et auditifs ?

Non, le reste à charge zéro s’applique uniquement à un panier de soins précis et encadré par la loi, à savoir : les lunettes de vue, les prothèses dentaires (couronnes, inlay-core, onlay-core, bridges, prothèses amovibles) et les appareils auditifs.

Puis-je choisir un équipement ne figurant pas dans le panier 100% Santé ?

Les professionnels ont la possibilité de proposer d’autres produits plus sophistiqués dont les tarifs sont libres. Vous pouvez donc opter pour un équipement hors du panier 100% Santé : votre remboursement dépendra alors des garanties que vous avez souscrites dans votre contrat de mutuelle.

Les équipements du panier 100% Santé sont-ils de mauvaise qualité ?

Même si la réforme rend accessible certains dispositifs médicaux onéreux, cela n’implique pas une baisse de qualité. En effet, les appareils proposés doivent respecter plusieurs critères de performance.

Qui peut bénéficier du 100% Santé ?

Tous les Français affiliés à la Sécurité sociale et couverts par une mutuelle santé responsable ou la Complémentaire santé solidaire (C2S) peuvent profiter de la réforme.