Tiers payant généralisé : ce qui va changer pour les assurés !

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Généralement, si vous consultez un professionnel de santé ou que vous achetez des médicaments en pharmacie, vous devez instantanément régler les frais, sans attendre le remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle santé. Or, le tiers payant vous dispense désormais de cet avance des frais. Selon une étude de CNAMTS-Érasme, en 2012, 34,9% des actes médicaux réalisés par les médecins libéraux étaient d’ailleurs soumis au tiers payant.

Bon à savoir

Le tiers payant peut être intégral (aucun frais à payer) ou partiel. Dans le second cas, le patient devra payer le ticket modérateur (appelé reste à charge) et les diverses participations forfaitaires.

Tiers payant et consultation : les bénéficiaires de l’ACS n’ont plus rien à payer

Votée en avril 2015, la généralisation du tiers payant est active depuis le 1er juillet pour tous les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS), soit un peu plus de 900 000 personnes en France. Elles rejoignent ainsi les plus de 5 millions de personnes bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) qui profitent déjà du tiers payant généralisé.

Qui sont les bénéficiaires de l’ACS ? Des personnes âgées de plus de 60 ans aux revenus modestes auxquelles l’Etat verse une aide à la souscription d’une mutuelle complémentaire. Petite nouveauté, les bénéficiaires de l’ACS qui souhaitent profiter du tiers payant généralisé devront en contrepartie sélectionner une mutuelle dont les contrats sont labellisés par l’Etat.

Une dispense généralisée d’avance de frais depuis 2017

Mais n’allez pas croire que cette réforme fait autant de bruit pour moins d’un million de personnes. En effet, le tiers payant s’applique désormais à tous les assurés et devient même un droit en 2017. Avant cela, ce sont les assurés couverts à 100% par la Sécurité sociale, tels les malades de longue durée ou les femmes enceintes, qui pouvaient en profiter dès juillet 2016.

Mais concrètement cela change quoi ? Quand un patient se rendait chez son médecin, il réglait la consultation dans son ensemble et se voyait rembourser ensuite en partie ou en totalité par la Sécurité sociale et sa mutuelle s’il en possède une. En réalité il fait une avance sur ses frais de santé.

Avec le tiers payant, il n’a plus à avancer ces frais, ce sont la Sécurité sociale et les mutuelles qui règlent directement les praticiens. La consultation est « gratuite » en somme pour le patient. C’est ce que nous connaissons déjà avec les pharmacies, les laboratoires d’analyses et les infirmiers libéraux.

Bon à savoir

Depuis 2010, un pharmacien est en droit de ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l’usage de médicaments génériques avec le dispositif « Tiers payant contre génériques ».

Le mécontentement des médecins libéraux

Promesse de campagne de François Hollande, portée depuis par la ministre de la santé Marisol Touraine, la généralisation du tiers payant n’a pas que des adeptes du côté des médecins libéraux. Ils n’hésitent pas à qualifier « d’usine à gaz » la mesure phare de la loi de santé, censée lutter contre le renoncement aux soins qui touche un français sur trois, et promettent de se battre jusqu’à son abandon définitif. De nouvelles manifestations sont déjà programmées à l’automne et des perturbations sont encore à prévoir en fin d’année.

Principale crainte des praticiens : au mieux un retard de paiement, au pire pas de paiement du tout. Ces derniers craignent en effet les lourdeurs de l’administration. Il faut dire qu’ils auront fort à faire pour obtenir leur règlement auprès des multiples caisses d’assurance maladie et des complémentaires. D’autant que si la loi les oblige à se soumettre au tiers payant, elle ne prévoit en revanche pas de sanction pour les réfractaires. Pas plus qu’elle ne prévoit de garanties de paiement, ce qui pour les médecins est une condition minimum pour éventuellement envisager le tiers payant. Affaire à suivre donc …

A l’origine journaliste spécialisé auto-moto, Damien évolue depuis 2013 dans l’univers de l’assurance. Une question sur un contrat, sur des garanties ou sur des remboursements… il met son expertise au service des internautes. Son objectif : que les assurés soient mieux protégés et deviennent des consommateurs avertis.

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