Mutuelle santé, assurance santé, complémentaire santé… vous avez tendance à vous perdre dans toutes ces appellations ? Voire, vous ne savez pas très bien dans quelle mesure elles peuvent être utiles ? Ni comment bien en choisir une ! Hyperassur fait le point pour vous.

Mutuelle ou complémentaire : le choix des mots

Vous ne savez que choisir entre une mutuelle, une assurance ou une complémentaire santé ? Ce n’est pas grave. Tous ces termes désignent quasiment la même chose.

En effet, ils font référence à une couverture santé qui vient compléter celle de la Sécurité sociale. L’adhésion à une telle protection reste facultative, contrairement à celle de la Sécurité sociale qui est obligatoire. Ainsi, contre cotisation mensuelle, cette couverture de complément vous assure un remboursement de vos frais de santé.

Effecement la Sécurité Sociale rembourse relativement bien les soins « courants ». C’est le cas, par exemple, de la consultation chez le médecin ou des médicaments au taux de remboursement courant (remboursement à 65 %). La complémentaire santé sera très utile pour pallier à une hospitalisation imprévue, souvent lourde financièrement.

Quant aux soins dentaires et d’optique, la Sécurité Sociale les rembourse très mal. Il est donc important d’être bien couvert dans ces deux domaines.

Bon à savoir

La différence entre une complémentaire et une mutuelle santé tient surtout à son producteur :

  • Votre contrat a été souscrit auprès d’une société d’assurance ? Il est donc régi par le code des assurances, il s’agit d’une assurance santé. Une compagnie d’assurance est une société privée qui peut rémunérer des actionnaires ou dans laquelle les clients ne participent pas aux décisions stratégiques ;
  • Votre contrat a été souscrit auprès d’un organisme mutualiste ? Seulement dans ce cas on peut utiliser l’expression mutuelle santé. Un organisme mutualiste obéit au Code de la Mutualité. Et on parle davantage d’adhérents qui peuvent participer aux décisions, notamment à l’élection des dirigeants. De plus un organisme mutualiste privilégie la solidarité dans le groupe. De même qu’il ne rémunère pas d’actionnaires en raison de son statut : société de personnes à but non lucratif.

 

Être couvert par une mutuelle santé : quels avantages ?

Bénéficier d’une assurance ou d’une mutuelle santé ne fait aucune différence au quotidien. En effet, leur fonctionnement est identique.

Après un acte médical, le professionnel de santé transmet votre dépense à la Sécurité sociale souvent désignée par les termes « Assurance maladie » ou « Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). À la suite de cale, la Sécu vous remboursera selon sa base de remboursement, en principe 70 % de la dépense.

Pour les 30 % restants, désignés par le terme « ticket modérateur » ou « reste à charge », l’assurance ou la mutuelle prend le relais. Par contre, il vous est inutile de la contacter, la Sécurité sociale fait le lien pour vous. Ainsi le remboursement de cette dernière déclenche le remboursement par votre complémentaire.

Timeline d'un remboursement santé

Un rôle essentiel : diminuer le reste à charge

Il existe différentes gammes dans les complémentaires santé. Son choix de couverture se fait selon son profil : étudiant, actif, senior… Mais il se fait surtout selon ses besoins en santé : garanties renforcées en optique, en dentaire, en hospitalisation… Bien entendu, plus le contrat sera protecteur plus la cotisation sera élevée.

Vous trouverez des assurances santé et des mutuelles santé à tous les prix, à tous les niveaux de garanties et avec plus ou moins d’options.

Qu’il s’agisse d’un contrat individuel ou collectif (mutuelle d’entreprise notamment), le rôle essentiel de votre complémentaire santé est de diminuer le reste à charge. Ce ticket modérateur est en moyenne de 30 %.

Votre complémentaire agit sur les quatre grands postes de dépenses en santé :

  • Les soins courants ou « soins de ville ».
    ce sont les consultations chez votre médecin généraliste et les spécialistes de proximité ainsi que les médicaments. Sur ce poste, le remboursement est généralement complet à condition de respecter le parcours de soins coordonnée. Il convient de vérifier si la complémentaire prend en charge les dépassements d’honoraires de certains spécialistes ;
  • Les soins dentaires.
    Ce sont tous les actes pratiqués par les dentistes, notamment les implants et prothèses. Ici, les tarifs pratiqués sont élevés et le remboursement de la Sécurité sociale très faible. Des garanties renforcées sur ce poste seront utiles ;
  • L’optique.
    Il s’agit des équipements de votre vue, lunettes et lentilles. Ils sont également onéreux et tout aussi mal remboursés par la Sécurité sociale. C’est l’autre poste pour lequel des garanties renforcées sont conseillées ;
  • L’hospitalisation.
    On parle ici du remboursement du forfait hospitalier (18 € / jour) qui reste à la charge du patient. Le forfait hospitalier est en principe remboursé en totalité. Mais toutes les complémentaires ne prennent pas en charge les options de confort : chambre particulière, télévision…, les dépassements d’honoraires sur les soins médicaux et les éventuelles pertes de revenus pendant l’hospitalisation.