Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Mutuelle santé, assurance santé, complémentaire santé…vous avez tendance à vous perdre dans toutes ces appellations ? Pire, vous ne savez pas très bien dans quelle mesure cela peut être utile, alors en choisir une ! Hyperassur fait le point pour vous.

Mutuelle ou complémentaire : le choix des mots

Vous ne savez que choisir entre une mutuelle santé, une assurance santé ou une complémentaire santé ? Ce n’est pas grave parce que tous ces termes désignent quasiment la même chose.
En effet, ils font référence à une couverture santé qui vient compléter celle de la Sécurité sociale, une couverture à adhésion facultative (contrairement à celle de la Sécurité sociale qui est obligatoire), qui contre une cotisation mensuelle vous assure un remboursement de vos frais de santé.

En effet, la Sécurité Sociale rembourse relativement bien les soins « courants », tels que la consultation chez le médecin, les médicaments, au taux de remboursement courant (remboursement à 65 %). La complémentaire santé servira dans ce cas-là à pallier une hospitalisation imprévue, souvent lourde financièrement.
Quant aux soins dentaires> et d’optique, la sécurité sociale les rembourse très mal, il est donc important d’être bien couvert dans ces domaines.

Bon à savoir

La différence entre une complémentaire et une mutuelle tient surtout à son producteur :

  • Si votre contrat a été souscrit auprès d’une société d’assurance, donc régie par le code des assurances, il s’agit d’une assurance santé. Une compagnie d’assurance est une société privée qui peut rémunérer des actionnaires ou dans laquelle les clients ne peuvent pas participer aux décisions stratégiques.
  • Si votre contrat a été souscrit auprès d’un organisme mutualiste, alors là seulement on peut utiliser l’expression mutuelle santé. Dans un organisme mutualiste, qui obéit au code de la Mutualité, on parle davantage d’adhérents qui peuvent participer aux décision et notamment à l’élection des dirigeants. Un organisme mutualiste privilégie la solidarité dans le groupe et ne rémunère pas d’actionnaire en raison de son statut (société de personnes à but non lucratif).


Etre couvert par une mutuelle santé : quels avantages ?

Bénéficier d’une assurance ou d’une mutuelle santé, cela ne fait aucune différence au quotidien car leur fonctionnement est identique.
Après un acte d’ordre médical, le professionnel de santé transmet votre dépense à la Sécurité sociale (désignée souvent par les termes Assurance maladie ou CPAM, caisse primaire d’assurance maladie) qui vous remboursera selon sa base de remboursement, en principe 70 % de la dépense.
Pour les 30 % restants, désignés par le terme ticket modérateur ou reste à charge pour le patient, c’est votre assurance ou mutuelle qui prend le relais. Inutile de la contacter, la Sécurité sociale fait le lien pour vous, le remboursement de cette dernière déclenche le remboursement par votre complémentaire.


Timeline d'un remboursement santé

Un rôle essentiel : diminuer le reste à charge

Il existe bien entendu différentes gammes dans les complémentaires santé, selon son profil (étudiants, actif, seniors) mais surtout selon ses besoins en santé : garanties renforcées en optique, en dentaire, en hospitalisation…et bien entendu plus le contrat sera protecteur plus la cotisation sera élevée.
Vous trouverez des assurances santé et des mutuelles santé à tous les prix, à tous les niveaux de garanties et avec plus ou moins d’options…
Qu’il s’agisse d’un contrat individuel ou collectif (mutuelle d’entreprise notamment), le rôle essentiel de votre complémentaire santé c’est de diminuer le reste à charge, ce fameux ticket modérateur (en moyenne de 30 %). Votre complémentaire agit sur les quatre grands postes de dépenses en santé :

  • Les soins courants ou dits « soins de ville », ce sont les consultations chez votre médecin généraliste et les spécialistes de proximité ainsi que les médicaments. Sur ce poste, le remboursement est généralement complet à condition de respecter le parcours de soins coordonnée. Il convient de vérifier si la complémentaire prend en charge les dépassements d’honoraires de certains spécialistes.
  • Les soins dentaires, ce sont tous les actes pratiqués par les dentistes et notamment les prothèses. Ici les tarifs pratiqués sont élevés et le remboursement de la Sécurité sociale très faible. Des garanties renforcées sur ce poste seront utiles.
  • L’optique, il s’agit des équipements de votre vue (lunettes, lentilles) qui eux aussi sont onéreux et mal remboursés par la Sécurité sociale. C’est l’autre poste pour lequel des garanties renforcées sont conseillées.
  • L’hospitalisation, on parle ici du remboursement du forfait hospitalier (18 €/par jour) qui reste à la charge du patient. Le forfait hospitalier est en principe remboursé en totalité mais toutes les complémentaires ne prennent pas en charge les options de confort (chambre particulière, télévision…), les dépassements d’honoraires sur les soins médicaux et les éventuelles pertes de revenus pendant l’hospitalisation.

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