Depuis 2006, le contrat responsable désigne la plupart des contrats souscrits chez une complémentaire santé. Le patient doit notamment respecter le parcours de soins coordonnés, au risque d’être beaucoup moins remboursé et de devoir payer de sa poche chaque consultation contrevenante. L’objectif ? Responsabiliser les assurés en les poussant à respecter un parcours santé.
Le respect du parcours de soins coordonnés, pour un meilleur remboursement
A quoi sert le parcours de soins coordonnés ?
Afin de limiter les dépenses de santé avec des consultations inutiles, la Sécurité sociale a défini un parcours de soins coordonnés. Il encadre le patient dans ses démarches, en l’incitant à consulter en premier lieu son médecin traitant. Ce dernier bénéficie également d’un meilleur suivi puisqu’il est guidé par son médecin.
Comment fonctionne le contrat responsable ?
Les contrats dits « responsables » soutiennent le parcours de soins coordonnés. Ils imposent ainsi à l’assuré de respecter un certain nombre d’obligations pour leurs prestations de santé.
Si vous avez souscrit un contrat responsable, vous devez donc respecter le parcours de soins coordonnés pour être remboursé normalement. Vous bénéficiez alors d’un bon niveau de prise en charge sur des prestations essentielles et courantes : analyses médicales, consultations chez votre médecin traitant, achat de médicaments…
Si vous n’avez pas encore désigné votre médecin traitant, il est important de le faire ! Tout le concept du contrat responsable repose sur lui et ses préconisations.
Vous devrez donc le consulter avant tout autre professionnel de santé, sauf en cas d’urgence ou d’éloignement, bien entendu. La bonne prise en charge de vos frais médicaux en dépend.
Quelles pénalités en cas de manquement au contrat responsable ?
Une baisse de remboursement
Dans le cas où vous dérogez aux règles de votre contrat responsable, vous constaterez une baisse considérable de vos remboursements. Ce sera le cas si vous décidez de consulter un spécialiste, sans demander au préalable l’avis de votre médecin traitant. Certes, cela vous impose deux rendez-vous mais vous serez aiguillé dans vos démarches et mieux pris en charge.
Si vous ne respectez pas le parcours santé, sachez que le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe de 70% à 30% . Et votre complémentaire santé ne remboursera pas la différence.
Des frais supplémentaires
Autre pénalité encourue : le médecin que vous consultez a le droit de vous facturer 8€ supplémentaires pour la consultation, car il n’est pas votre médecin traitant. Ces frais resteront à votre charge et ne seront couverts ni par la Sécurité sociale, ni par votre assurance santé.