# Ticket modérateur : définition, calcul et remboursement

## Définition du ticket modérateur (TM)

On appelle **ticket modérateur la partie de vos frais médicaux qui reste à régler par l’assuré après remboursement de la part prise en charge par l’Assurance maladie**. Il s’applique à tous les actes et prestations de santé remboursés par l’[Assurance maladie](https://www.hyperassur.com/mutuelle/securite-sociale/assurance-maladie/).

Celui-ci peut être plus ou moins élevé et représenter une part plus ou moins importante des dépenses effectuées. Le **ticket modérateur** varie selon le **pourcentage de remboursement de l’Assurance maladie**, qui lui même varie en fonction de l’acte effectué, du respect du [parcours de soins coordonnés](https://www.hyperassur.com/mutuelle/securite-sociale/parcours-de-soins-coordonnes/) et de la situation de l’assuré (maladie, maternité, invalidité…).

Par exemple, si la Sécurité sociale prend en charge 70% de votre consultation médicale sur le tarif de convention, le ticket modérateur correspond au 30% restants.

![ticket modérateur définition](https://www.hyperassur.com/web/app/uploads/2023/11/ticket-moderateur-definition.png)

## Calculer mon ticket modérateur

Pour savoir **à quel montant s’élève votre ticket modérateur** pour un acte spécifique, vous devez effectuer le calcul suivant :

(*base de remboursement de la Sécurité sociale ([BRSS](https://www.hyperassur.com/mutuelle/securite-sociale/tc-br-brss-de-quoi-on-parle/)) - part remboursée par l’Assurance maladie) + participation forfaitaire ou franchise médicale + éventuels dépassements d’honoraires*

***= ticket modérateur***

## Exemples de calcul du ticket modérateur

### Consultation chez un médecin

**Pour un médecin traitant généraliste conventionné de secteur 1** :

- Prix de la consultation : 26,50€
- BRSS : 26,50€
- Taux de remboursement de l’Assurance maladie : 70%
- Participation forfaitaire : 1 €

**Le ticket modérateur est donc de :** 26,50 - (26,50 x 70%) + 1 = **8,95€**

**Pour un médecin spécialiste de secteur 2 non adhérent à l'OPTAM :**

Si l’assuré a respecté le parcours de soins coordonnés et a consulté le spécialiste de secteur 2 sur orientation de son médecin traitant :

- Prix de la consultation fixé librement par le praticien : 50€
- BRSS : 23 €
- Taux de remboursement : 70 %
- Dépassement d’honoraires : 27€ (50 - 23)
- Participation forfaitaire : 1€

**Le ticket modérateur est donc de :** 23 - (23 x 70%) + 27 + 1 = **34,90€**

### Examen de biologie médicale

Pour un acte de biologie médicale côté B comme une [prise de sang](https://www.hyperassur.com/mutuelle/remboursement/prise-de-sang-analyses/) effectuée en laboratoire et facturée 20€ à l’assuré, sans dépassement d’honoraires :

- Prix de l’acte de biologie médicale : 20€
- Taux de remboursement : 60%
- Participation forfaitaire : 1€

**TM =** 20 - (20 x 60%) + 1 = **9€**

### Médicaments

Pour lutter contre une infection dentaire, l’assuré s’est fait prescrire par son médecin une boîte d’antibiotiques dont le générique est vendu 7,00€ en pharmacie. Pour cette indication, le service médical rendu (SMR) du médicament est jugé important.

- Prix du médicament : 7,00€
- Taux de remboursement de l’Assurance maladie pour un médicament à SMR important : 65%
- Franchise médicale applicable aux médicaments : 0,50€

**Le reste à charge pour l’assuré est donc de :** 7 - (7 x 65%) + 0,50 = **2,95 €**

## Comment se faire rembourser le ticket modérateur ?

Si le ticket modérateur n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie, il peut en revanche être **remboursé par votre mutuelle**. Le remboursement du ticket modérateur fait d’ailleurs partie des **garanties de base d’un contrat de complémentaire santé**, tout comme le [remboursement des dépassements d’honoraires](https://www.hyperassur.com/mutuelle/remboursement/depassements-dhonoraires/) et celui du [forfait journalier hospitalier](https://www.hyperassur.com/mutuelle/remboursement/hospitalisation/forfait-journalier-hospitalier/).

Pour savoir si votre mutuelle santé prend en charge le ticket modérateur, référez-vous au **tableau des garanties** de votre contrat. Il peut y être indiqué que, pour une prestation en particulier, la mutuelle rembourse 100% du TM. Dans d’autres cas, le niveau de prise en charge est exprimé en **pourcentage de la BRSS**.

Par exemple, s’il est indiqué que votre mutuelle prévoit la [prise en charge des consultations chez les médecins](https://www.hyperassur.com/mutuelle/remboursement/medecin/) spécialistes à **100% de la BRSS**, alors vous recevrez un **remboursement à hauteur du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale**, autrement dit le ticket modérateur.

Si ce niveau de garantie est suffisant pour couvrir des frais de santé correspondant aux tarifs de convention, **il ne couvre pas les dépassements d’honoraires.**

Si vous avez pour habitude de consulter des praticiens exerçant en secteur 2, par exemple, veillez à **souscrire un niveau de garantie supérieur** pour bénéficier du remboursement du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires. Selon les compagnies d’assurance et vos besoins en matière de santé, vous pourrez opter pour un niveau de garantie à 150, 200, voire 400% de la BRSS.

Bon à savoir

- Le ticket modérateur est intégralement remboursé pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C).
 

**Si votre mutuelle pratique le [tiers-payant](https://www.hyperassur.com/mutuelle/securite-sociale/tiers-payant/), vous n’aurez pas à avancer le ticket modérateur** lors du paiement de vos soins. Dans le cas contraire, il vous sera remboursé après transmission du décompte de la Sécurité sociale à votre organisme de complémentaire santé.

## Cas d’exonération du ticket modérateur

Pour que les citoyens français puissent bénéficier d’un **accès aux soins** optimal quels que soient leurs moyens ou leur situation, l’Assurance maladie prévoit **l’exonération du ticket modérateur** dans certains cas.

Ainsi, les prestations suivantes sont intégralement remboursées par l’Assurance maladie :

- dépenses de santé prises en charges par l’Assurance maladie dès le 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement
- [frais d’hospitalisation](https://www.hyperassur.com/mutuelle/remboursement/hospitalisation/frais-hospitalisation/) et frais de soins pour les nouveau-nés jusqu’à 30 jours après leur naissance
- les dépenses de santé engagées dans le cadre du protocole de soins d’un assuré ayant une affection longue durée (ALD)
- les dépenses de santé engagées dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
- les frais de santé liés à une IVG
- la [contraception](https://www.hyperassur.com/mutuelle/remboursement/moyens-de-contraception/) pour les personnes mineures de 15 ans et plus
- les frais de dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C
- les frais d'hospitalisation de plus de 30 jours et les frais d'hébergement dans les unités de soins de longue durée (USLD)
- la majeure partie des frais de santé des personnes titulaires d’une pension d’invalidité
- etc.

Pour connaître la liste complète des cas d’exonération du ticket modérateur, **contactez votre caisse d’Assurance maladie.**

## Cas de majoration du ticket modérateur

Le **non-respect du parcours de soins coordonnés** entraîne une majoration du ticket modérateur. En d’autres termes, si vous n’avez pas [déclaré de médecin traitant](https://www.hyperassur.com/mutuelle/remboursement/medecin/declarer-medecin-traitant/) ou si vous consultez un spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant (en dehors de [l’accès direct spécifique](https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/consultations-telemedecine/metropole)), le taux de remboursement de l’Assurance maladie (et éventuellement la base de remboursement) est réduit.

Par exemple, si vous consultez un **médecin spécialiste conventionné exerçant en secteur 1** en dehors du parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de l’Assurance maladie chute de 70% à **30%**, et la consultation peut être facturée jusqu’à **35€** contre 25€ en temps normal, avec une [base de remboursement](https://www.hyperassur.com/mutuelle/securite-sociale/tc-br-brss-de-quoi-on-parle/) inchangée.

Le **ticket modérateur** s’en trouve donc majoré :

- Prix maximum de la consultation : 35€
- Taux de remboursement : 30%
- BRSS : 25,00€
- Participation forfaitaire : 1€

**TM =** 35 - (25 x 30 %) + 1 = **28,50 €**