Une mutuelle est dite « solidaire » lorsqu’elle ne fixe pas ses cotisations en fonction de l’état de santé des assurés. Tout le monde bénéficie du même tarif sans questionnaire de santé préalable.
Quant à la mutuelle « responsable », c’est un contrat d’assurance complémentaire santé qui vise à maîtriser les dépenses d’Assurance Maladie. Elle responsabilise les assurés en imposant un parcours de soins coordonnés. Et elle établit des limites de remboursements pour éviter la dérive des tarifs de la santé et les dépassements d’honoraires.
Aujourd’hui environ 96 % des complémentaires santé sont responsables, que ce soit des contrats collectifs ou individuels, obligatoires ou facultatifs.
Or un récent décret (n° 2014-1374 du 18/11/2014) a fixé un nouveau cahier des charges pour les mutuelles responsables. Il entre en vigueur le 1er avril 2015,
A retenir :
Les contrats collectifs et obligatoires conclus avant le 9 août 2014 peuvent demander une dérogation pour maintenir leurs conditions jusqu’au 31 décembre 2017. Après cette date ils devront appliquer le nouveau cahier des charges.
Quel cahier des charges et quels remboursements ?
Les nouveaux contrats responsables doivent proposer un bouquet minimum de garanties : le « panier de soins ». Celui-ci prévoit d’abord un remboursement automatique du ticket modérateur pour tous les soins sauf :
- les médicaments à service médical rendu modéré (30 %) et faible (15 %)
- les cures thermales
- l’homéopathie.
De même l’intégralité du forfait journalier hospitalier doit être remboursé, sans limite de jours d’hospitalisation. Une seule exception : les structures d’hébergement médico-sociales qui restent hors de l’obligation de remboursement intégral.
Les soins dentaires doivent être remboursés à hauteur d’au moins 125 % du tarif de la Sécurité sociale.
Quant à l’optique, les prises en charge sont déterminées selon une grille qui instaure 6 niveaux. Pour être dites “responsables”, les mutuelles devront prendre en charge, selon le type de verres :
- au minimum entre 50 € et 200 € ;
- au maximum entre 470 € et 850 €.
- Les montures ne pourront être remboursées que jusqu’à 150 €. Et les assurés sont limités à un équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs. En cas d’évolution du besoin de correction l’équipement pourra aussi être remboursé tous les ans.
Enfin, pour inciter les médecins à maîtriser leurs dépassements d’honoraires, les remboursements des praticiens qui n’adhèrent pas au contrat d’accès aux soins seront plafonnés à :
- 125 % du tarif de la Sécurité sociale jusqu’en 2017,
- 100 % au-delà de cette date.
Pour ceux qui adhèrent au contrat d’accès aux soins il n’y aura pas de plafonnement, mais ce contrat encadrera les soins et leurs tarifs.
Le conseil d’Hyperassur
Au plus tard le 1er janvier 2016, toutes les entreprises devront proposer une complémentaire santé collective à leurs salariés. Celle-ci devra remplir toutes les conditions de ce nouveau cahier des charges. A défaut, la taxe sur les conventions d’assurance sera doublée et les exonérations de charges sociales et fiscales supprimées.