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Direct Assurance Santé - Formule Essentielle +
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Hospitalisation
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100 % BR
Base de remboursement Sécurité sociale (BR) : 23€ (Secteur 2 / Non OPTAM)
Remboursement de la Sécurité sociale : 16,10€ (70% du BR)
Remboursement maximum de la mutuelle : 6,90€ (30% du BR)
Exemple :
Consultation chez un médecin généraliste facturée 60€, soit 35€ de dépassement d'honoraires :
- Sécurité sociale : 16,10€
- Mutuelle : 6,90€
- Reste à charge : 38€ (Incluant les 1€ de participation forfaitaire)
100 % BR
Base de remboursement Sécurité sociale (BR) : 23€ (Secteur 2 / Non OPTAM)
Remboursement de la Sécurité sociale : 16,10€ (70% du BR)
Remboursement maximum de la mutuelle : 6,90€ (30% du BR)
Exemple :
Consultation chez un ophtalmologue facturée 60€, soit 30€ de dépassement d'honoraires :
- Sécurité sociale : 16,10€
- Mutuelle : 6,90€
- Reste à charge : 38€ (Incluant les 1€ de participation forfaitaire)
X
125 % BR
125 % BR
Base de remboursement Sécurité sociale (BR) : 120€
Remboursement de la Sécurité sociale : 84€ (70% du BR)
Remboursement maximum de la mutuelle : 66€ (55% du BR)
Pose de couronne céramo-métallique hors 100% Santé facturée 539€ :
- Sécurité sociale : 84€
- Mutuelle : 66€
- Reste à charge : 389€
Base de remboursement Sécurité sociale (BR) : 193,50€
Remboursement de la Sécurité sociale : 193,50€ (100% du BR)
Remboursement maximum de la mutuelle : 48,37€ (25% du BR)
Traitement d'orthodontie enfant facturé 720€ :
- Sécurité sociale : 193,50€
- Mutuelle : 48,37€
- Reste à charge : 478,13€
X
X
X
Remboursement maximum de 200€ pour des verres complexes.
Remboursement maximum de 100€ pour des verres simples.
Exemple :
Pour une paire de lunettes à verres complexes hors 100% Santé facturée 500€.
- Remboursement Sécurité sociale : Entre 0€ et 1€
- Remboursement mutuelle : 200€
- Reste à charge : 300€
Exemple :
Pour une paire de lunettes à verres simples hors 100% Santé facturée 200€.
- Remboursement Sécurité sociale : Entre 0€ et 1€
- Remboursement mutuelle : 100€
- Reste à charge : 100€
40 € par an
100 % BR
Base de remboursement Sécurité sociale (BR) : 271,70€
Remboursement de la Sécurité sociale : 271,70€ (100% du BR)
Remboursement maximum de la mutuelle : 0€ (0% du BR)
Exemple :
Opération de la cataracte facturée 355€ :
- Sécurité sociale : 271,70€
- Mutuelle : 0€
- Reste à charge : 83,30€
100 % BR
100 % BR
800 €
Base de remboursement Sécurité sociale (BR) : 400€
Remboursement de la Sécurité sociale : 240€ (60% du BR)
Remboursement maximum de la mutuelle : 800€ (0% du BR + 800€)
Exemple :
Pose de prothèses auditives hors 100% Santé facturées 1 476€ :
- Sécurité sociale : 240€
- Mutuelle : 800€
- Reste à charge : 436€
Offre proposée : Direct Assurance santé
Formules disponibles : 10
Offre distribuée par Direct Assurance, Courtier d’assurances
Numéro ORIAS : 19006337
Assureur du contrat : AXA France IARD
Gestionnaire du contrat : Direct Assurance
Anonyme le 23/12/2022
Anonyme le 20/12/2022
Anonyme le 21/12/2022
L’Assurance Maladie fixe une base de remboursement (BR), c’est-à-dire un tarif de référence, pour chaque acte médical qu’elle couvre. Elle prend ensuite en charge une partie de ce montant, par exemple 70% pour une consultation médicale.
La mutuelle santé complète les remboursements de la Sécu. Elle propose ainsi des remboursements à 100% BR (contrat de base) ou 200% BR, parfois jusqu’à 400% BR selon les formules. Cela signifie que votre mutuelle prend en charge jusqu’à 100%, 200% ou 400% du tarif de référence de la Sécurité sociale.
Par exemple, si les médecins sont couverts à 200% BR par la mutuelle, la prise en charge peut aller jusqu’à 2 fois le tarif de référence. Si c’est 300% BR, jusqu’à 3 fois. Et si c’est 100% BR, vous êtes remboursé à hauteur du ticket modérateur seulement et les dépassements d’honoraires sont à votre charge.
Les tarifs de référence ou bases de remboursement sont consultables sur le site Ameli.
Oui, il est tout à fait possible d’avoir deux mutuelles : c’est notamment le cas des salariés qui ne sont pas totalement satisfaits de leur mutuelle d’entreprise obligatoire. En revanche, vous ne pouvez pas être remboursé deux fois pour un même acte médical. Vous ne pouvez pas non plus percevoir un remboursement supérieur aux frais engagés.
Concrètement, vous devez définir votre mutuelle santé principale qui sera déclarée à l’Assurance Maladie et bénéficiera de la télétransmission. Si vous souhaitez une prise en charge de la seconde mutuelle pour votre soin ou équipement, vous devez en faire la demande et lui envoyer votre relevé de prestations.
Le tarif est important mais d’autres critères sont à prendre en compte au moment de comparer les devis de mutuelle, à commencer par les garanties. Vous devez en effet étudier le niveau de remboursement dont vous bénéficiez pour ce prix-là : les comparateurs en ligne sont très utiles pour comparer rapidement les contrats.
Faites également attention au délai de carence, qui peut s’appliquer à certains soins dentaires onéreux ou à l’hospitalisation, durant lequel vous n’êtes pas pris en charge.
Selon vos besoins, vous pouvez enfin vérifier si les médecines douces sont prises en charge (forfait bien-être), si l’assureur dispose d’un réseau de soins vous permettant de profiter de tarifs négociés ou si le contrat inclut le tiers-payant, ce qui vous dispense d’avancer certains frais de santé.
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