Appareils auditifs : le remboursement par la Sécurité sociale
Conditions pour le remboursement des prothèses auditives par la Sécurité sociale
La première chose à savoir concernant l’éventuel remboursement par l’assurance maladie d’un appareillage auditif – contour de l’oreille ou intra-auriculaire – c’est qu’il doit être impérativement prescrit par un médecin ORL. Précisons à ce sujet que la consultation d’un spécialiste ORL est prise en charge à 70 % par votre CPAM sur la base d’un tarif de convention de 23 à 25 €, soit un montant remboursé de 15,10 à 16,50 €.La deuxième est que l’appareil en question doit figurer sur la liste des produits et prestations (LPP) faisant l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale. Si vous respectez ces deux conditions, vous obtiendrez alors une participation à 60 % par appareil du tarif fixé par la LPP. Attention, ce tarif varie en fonction de votre âge et de votre handicap.
Si vous avez moins de 20 ans
Le remboursement à 60 % se fera sur la base d’un tarif forfaitaire allant de 900 € à 1400 € selon la catégorie de l’appareil (A :900 € / B : 1000 € / C : 1250 € / D : 1400 €), les catégories correspondent aux caractéristiques techniques des dispositifs. Autrement dit, pour ces patients, le remboursement de la part de la Sécurité sociale sera compris entre 540 € et 840 €. A noter que les personnes souffrant de déficience auditive et de cécité, quel que soit leur âge, peuvent bénéficier des mêmes remboursements.
Si vous avez plus de 20 ans
A première vue, on pourrait se dire que les remboursements de la Sécurité sociale sur les appareils auditifs sont d’un bon niveau, surtout pour les moins de 20 ans. Malheureusement, cela est bien insuffisant face au prix réel d’un appareillage : en moyenne 1600 € par appareil selon les spécialistes. Notons au passage que les remboursements sont plafonnés mais pas les prix, les audioprothésistes sont libres dans leurs tarifs. Le reste à charge pour le patient peut s’avérer important, surtout s’il a besoin d’un appareil à chaque oreille et qu’il ne dispose pas d’une assurance santé pour compléter le remboursement.
Le remboursement des accessoires auditifs par l’assurance maladie
Une prothèse auditive ne vient généralement pas seule, son utilisation peut nécessiter des accessoires : embouts auriculaires, écouteurs, microphone…Ces derniers doivent faire l’objet d’une prescription médicale pour que le patient puisse obtenir une participation. Comme pour les prothèses, elle est fixée à 60 % sur la base de tarifs encadrés par la LPP : 5,32 € pour un écouteur, 9,17 € pour un microphone ou encore de 4,91 € à 53,36 € pour les embouts auriculaires. Autrement dit et à titre d’exemple, sur les 9,17 € que doit coûter un microphone, vous serez remboursé à 60 %, soit 5,50 €.
Le remboursement des frais d’entretien par la Sécurité sociale
Il existe un troisième poste de dépenses pour les appareils auditifs : leur entretien régulier comme les produits de nettoyage, le changement des piles ou des pièces d’usure. Une fois de plus, la LPP prévoit un remboursement à 60 % sur la base d’un forfait annuel fixé à 36,59 € par appareil. Autrement dit, le remboursement de la sécurité sociale sur l’entretien des appareils auditif n’excède pas 21,95 €.
Le remboursement par les complémentaires santé
Comme nous venons de le voir, la technicité des appareils auditifs et leur besoin d’accessoires et d’entretien peuvent représenter des dépenses importantes. Des dépenses pour lesquelles les remboursements de la Sécurité sociale ne sont pas suffisants, avec des restes à charge conséquents pour les assurés appareillés. C’est là que les assurances santé interviennent pour compléter la participation de l’assurance maladie et diminuer le reste à charge.
Différentes formes de remboursement par les assurances santé
En ce qui concerne les remboursements des appareils auditifs, il faut savoir bien décrypter un contrat car toutes les assurances santé ne parlent pas le même langage :
- Soit le remboursement est un pourcentage de la base de remboursement (BR), c’est à dire un pourcentage du remboursement de la Sécurité sociale. Exemple : vous avez obtenu 119,82 € de la part de votre CPAM et votre assurance santé prévoit 200 % du BR, vous obtiendrez donc en plus 119,82 x 200 % = 239,64 €.
- Soit le remboursement est un forfait annuel, pour les deux oreilles ou par oreille suivant les contrats, c’est à dire une somme forfaitaire que vous obtiendrez en plus du remboursement de votre CPAM. Certaines assurances santé peuvent proposer jusqu’à 700 € par appareil. Le forfait annuel est également très souvent utilisé pour les accessoires et frais d’entretien.
- Soit le remboursement prévoit un pourcentage de la base de remboursement + un forfait annuel, exemple : 200 % + 300 €. Dans ce cas là, pour un appareil remboursé 119,82 € par votre CPAM vous pourriez obtenir 119,82 x 200 % + 300 € = 539,64 €.
Des astuces pour améliorer ses remboursements
Le conseil de Hyperassur
Parce que bien entendre n’est pas un luxe, il n’est pas question de s’équiper avec des dispositifs au rabais ou pas adaptés à son audition sous prétexte d’un prix plus bas. Malgré tout, HyperAssur conseille de contacter son assurance santé car elle dispose certainement d’un réseau d’audioprothésistes agrées. C’est à dire qu’elle a passé des accords avec ces professionnels pour notamment encadrer les tarifs, et les assurances santé n’hésitent pas à proposer de meilleurs remboursements si on fait appel au réseau. Autre solution, le réseau des audioprothésistes mutualistes qui s’engage à pratiquer des tarifs raisonnables et à faciliter l’accès à des équipements de qualité au plus grand nombre.
Les étapes à suivre pour se faire rembourser au mieux ses appareils auditifs
Vous pensez souffrir d’une déficience auditive plus ou moins importante, voici les étapes à suivre pour être bien accompagné, bien conseillé, bien équipé et enfin bien remboursé :
- consulter un médecin ORL, c’est lui qui estimera votre besoin et prescrira un équipement adapté
- effectuer un entretien préalable chez un audioprothésiste qui examinera vos conduits auditifs, prendra des mesures et évaluera votre besoin en fonction de l’ordonnance médicale. A la suite de l’entretien, il devra vous remettre un devis normalisé qui comprend le prix et les caractéristiques techniques du dispositif, le prix des différents accessoires, des prestations d’adaptation (séances pour régler le système et former le patient à l’utiliser) et de suivi (contrôle du bon fonctionnement sur plusieurs mois). Attention, les séances d’adaptation et de suivi périodique (à dissocier de l’entretien régulier de l’appareil) doivent être comprises dans le prix de l’appareil. Le devis doit mentionner la prise en charge de l’assurance maladie et enfin le reste à charge pour l’assuré. L’entretien préalable et le devis sont gratuits, et rien ne vous empêche de faire établir plusieurs devis pour les comparer.
- L’audioprothésiste fera le nécessaire pour transmettre tous les éléments de votre dossier (ordonnance + devis normalisé) à la Sécurité Sociale. Il se peut en revanche que vous deviez faire le nécessaire auprès de votre assurance santé. Il faudra alors lui envoyer une copie de toutes les pièces justificatives et conserver les originaux.