Mutuelle : comprendre le remboursement des frais de santé


Remboursement mutuelle santé

La prise en charge de vos soins s’effectue généralement en deux temps. La Sécurité sociale rembourse en effet une partie de vos consultations médicales, analyses, médicaments, etc. Une complémentaire santé peut ensuite venir compléter ces remboursements mais également couvrir des prestations que l’Assurance Maladie ne prend pas en charge. Facultative mais fortement recommandée, une mutuelle permet ainsi de limiter le montant qu’il vous reste à payer.

Alors comment calculer les remboursements de la mutuelle ?

Qui prend en charge les frais de santé ?

Tout assuré social, c’est-à-dire toute personne affiliée à un régime obligatoire d’Assurance Maladie, bénéficie d’un remboursement partiel de ses dépenses de santé :

Néanmoins, cette prise en charge demeure souvent insuffisante et une partie des frais reste donc à votre charge.

En souscrivant une couverture maladie complémentaire (aussi appelée mutuelle), vous bénéficiez de remboursements supplémentaires, y compris sur les soins et actes que la Sécurité sociale ne couvre pas.

Quels remboursements de la Sécurité sociale ? 

L’Assurance Maladie associe à chaque acte médical une base de remboursement (BR ou BRSS). Elle applique ensuite à ce tarif de convention un pourcentage pour calculer le montant du remboursement.

Pour les consultations médicales, la prise en charge de la Sécurité sociale varie en fonction :

  • du respect du parcours de soins coordonnés : vous devez tout d’abord déclarer un médecin traitant auprès de votre caisse d’Assurance Maladie, puis le consulter en priorité avant de prendre rendez-vous avec un médecin spécialiste. A défaut, le remboursement baissera fortement.
  • du secteur d’exercice du médecin : un praticien de secteur 1 applique les tarifs de la Sécurité sociale alors que s’il exerce en secteur 2, ses honoraires sont libres. Dans ce second cas, la base de remboursement est moins élevée et vous êtes donc moins bien remboursé.
Prestation BR Taux de remboursement Remboursement Sécu
Médecin généraliste secteur 1 25€ 70% 17,50€
Ophtalmo secteur 1 30€ 70% 21€
Ophtalmo secteur 2 23€ 70% 16,10€
Psychiatre secteur 1 50,20€ 70% 35,14€
Kiné 16,13€ 60% 9,68€
Chirurgien-dentiste 23€ 70% 16,10€
Détartrage 28,92€ 70% 20,24€

Toute consultation ou acte réalisé par un médecin induit une participation forfaitaire de 1€ afin de responsabiliser le patient. Cette somme reste donc à votre charge. 

Quel est le reste à charge sans mutuelle ?

Le remboursement de l’Assurance Maladie est limité et, après sa participation, vous devez payer :

  • le ticket modérateur, qui correspond à la différence entre le montant versé par la Sécurité sociale et la base de remboursement.
    Par exemple, dans le cadre d’une consultation avec un médecin généraliste, le ticket modérateur s’élève à 8,50€.
  • les dépassements d’honoraires des médecins et chirurgiens
  • le forfait journalier en cas d’hospitalisation (20€ par jour)
A noter
  • Certains soins ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie et seule une complémentaire santé peut vous aider à couvrir le reste à charge.
  • Ainsi, selon vos besoins, vous aurez peut-être besoin de souscrire une mutuelle optique ou une assurance pour votre appareil auditif.

Comment fonctionne une complémentaire santé ?

Communément appelée mutuelle santé, la complémentaire désigne le contrat d’assurance pouvant prendre en charge tout ou partie des frais restant à régler après le remboursement de la Sécurité sociale. Adhérer à une mutuelle n’est pas obligatoire mais reste vivement recommandé afin de limiter le risque en cas de dépenses de santé importantes. 

Toute personne peut souscrire une assurance santé à titre individuel. Les contrats sont aujourd’hui très nombreux sur le marché : avec la comparaison en ligne, vous disposez d’un large choix pour trouver celui qui correspond le mieux à vos besoins. 

Les garanties ou remboursements d’une mutuelle peuvent prendre différentes formes…

Contrat de mutuelle à 100% BR

Une complémentaire santé à 100% BR se limite au remboursement du ticket modérateur. En effet, contrairement à ce que l’on pourrait penser, il ne s’agit pas d’une prise en charge intégrale de votre facture. Avec un tel contrat, le remboursement se limite à la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Cette prise en charge va rapidement trouver ses limites avec des médecins spécialistes dont les tarifs sont élevés.

Prise en charge Spécialiste secteur 1 Spécialiste secteur 2
Prix consultation 30€ 50€
BR 30€ 23%
Taux rbt Sécu 70% 70%
Participation forfaitaire moins 1€ moins 1€
Rbt Sécu 21€ 15,10€
Rbt Mutuelle 100% 9€ 6,90€
Rbt total* 29€ 22€
Montant à votre charge 1€ 28€

Contrat à 150%, 200%, 300% BR

Une assurance santé présentant un niveau de garanties supérieur à 100% BR prend en charge les dépassements d’honoraires. En effet, si le contrat indique 200%, cela signifie que votre mutuelle pourra vous reverser jusqu’à 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.

De la même manière, une garantie à 300% représente une indemnisation jusqu’à 3 fois la base de remboursement.

Et 400%, jusqu’à 4 fois la BR.

Une telle protection est utile notamment pour les soins coûteux (par exemple, un contrat avec des remboursements dentaires élevés est recommandé si vous avez besoin d’un implant) ou si vous consultez régulièrement des médecins spécialistes aux tarifs élevés.

Exemple de remboursement selon votre contrat de mutuelle :

Prise en charge Mutuelle 100% Mutuelle 200%
Consultation spécialiste secteur 2* 50€ 50€
BR 23€ 23€
Taux rbt Sécu 70% 70%
Participation forfaitaire moins 1€ moins 1€
Rbt Sécu 15,10€ 15,10€
Rbt Mutuelle 100% 6,90€ 29,90€
Rbt total* 22€ 45€
Montant à votre charge 28€ 5€

*Un professionnel de secteur 2 pratique des honoraires libres

Forfait de remboursement mutuelle en euros

Les forfaits euros s’appliquent généralement sur les prestations médicales dont la base de remboursement est faible. Par exemple, pour des prothèses dentaires, les lentilles de contact ou les appareils auditifs. Ce type d’indemnisation concerne également les soins de santé que la Sécurité sociale ne prend pas en charge : médecine alternative, implants dentaires, chirurgie réfractive, etc.

Dans ces différents cas, vous disposez donc de la somme indiquée, en complément éventuel du remboursement de l’Assurance Maladie. Sauf indication contraire, ce forfait s’entend le plus souvent par bénéficiaire et par an.

Prise en charge des frais réels

Votre complémentaire santé peut enfin effectuer un remboursement sur la base des frais réels (FR) engagés. Dans ce cas, elle couvre l’intégralité des dépenses liées à ce poste, quel que soit le montant. Ce type de garanties est donc très protecteur. De nombreuses compagnies d’assurances l’appliquent à l’hospitalisation, plus précisément aux frais de séjour en établissement et au forfait journalier.

tableau de garanties April

source : garanties April Santé

Depuis la réforme 100% Santé, la prise en charge des frais réels concerne aussi le panier zéro reste à charge pour les lunettes de vue, les prothèses dentaires et les aides auditives. Vous n’avez donc rien à débourser pour ce type d’offres : l’Assurance Maladie et votre mutuelle santé remboursent entièrement la facture.

Tableau de garanties Miltis

source : garanties Miltis

Comment se faire rembourser ses dépenses de santé par la mutuelle ?

  • Si la Sécurité sociale participe au remboursement de vos frais :

Présentez votre carte vitale au praticien. Si la télétransmission est activée, vous n’avez pas de démarches particulières à accomplir. Les feuilles de soins au format numérique sont automatiquement transmises à la Sécurité sociale et à votre assurance santé. Vous serez donc rapidement remboursé par ces deux organismes.

  • Si la Sécurité sociale ne prend pas en charge cet acte :

Adressez à votre mutuelle la facture acquittée correspondant au soin prodigué. L’assureur pourra alors prendre en charge tout ou partie de vos dépenses, conformément au contrat souscrit.

Vos questions sur le remboursement mutuelle

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Si la télétransmission NOEMIE est activée, vous recevrez le remboursement sous 2 à 7 jours en moyenne. Pour les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, ce délai est de 4 à 7 jours.

Vous avez accès au décompte des remboursements effectués par votre complémentaire santé depuis votre espace adhérent, en ligne. Ce relevé de prestations est établi tous les mois et vous avez la possibilité de le télécharger.

Vous pouvez bénéficier de l’offre 100% Santé avec zéro reste à charge. Dans ce cas, vous ne payez pas vos lunettes de vue mais vous disposez d’un choix limité de montures et de verres. Pour plus de choix, vous pouvez souscrire de meilleures garanties optiques : vous aurez alors droit à un forfait euros (ex : 250€ / 2 ans) pour un équipement complet.