Prendre une mutuelle ou « complémentaire santé », est une précaution indispensable. Elle vous assure une prise en charge des frais médicaux non ou partiellement couverts par la Sécurité Sociale. Cependant comprenez-vous vraiment comment le montant d’un remboursement mutuelle santé est calculé ? Quels sont les frais pris en charge, et quelle est la différence entre une mutuelle basique à 100 % et une complémentaire plus haut de gamme à 200 ou 300 % ? On vous explique.

Les trois points-clés à retenir sur les remboursements de mutuelle :

  • La base de remboursement de la Sécurité Sociale est souvent très inférieure au montant réel à payer.
  • Une bonne mutuelle va couvrir non seulement le ticket modérateur mais aussi tout ou partie de votre reste à charge.
  • La mutuelle aux frais réels est la plus protectrice et couvre l’intégralité de vos dépenses de santé.

Quels sont les frais pris en charge par la Sécurité Sociale ?

Les frais couverts par la Sécurité Sociale

Le régime de base de la Sécurité Sociale vous permet d’être remboursé, en partie, des frais engagés pour :
  • Les consultations médicales,
  • Les médicaments,
  • Les analyses et examens en laboratoire,
  • Les frais d’optique,
  • Les frais d’audition,
  • L’orthopédie,
  • Le transport médical,
  • Les cures thermales,
  • Les frais d’hospitalisation et de chirurgie.

Les frais non couverts par la Sécurité Sociale

D’autres frais, en revanche, ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité Sociale. C’est notamment le cas :
  • Des prestations considérées de « confort », comme la chirurgie esthétique, hors chirurgie réparatrice, ou encore la réservation d’une chambre individuelle à l’hôpital.
  • De certaines médecines ou thérapies douces comme l’ostéopathie, la sophrologie ou la psychanalyse.
  • Des dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de santé.
  • Des soins d’orthodontie chez l’adulte.
Seule une mutuelle peut vous proposer un remboursement santé dans ces différents cas de figure.

Le parcours de soins coordonné

Pour bénéficier du taux maximal de remboursement proposé par la Sécurité Sociale, il est désormais nécessaire de respecter un « parcours de soins coordonné ». Son principe consiste tout d’abord à déclarer un « médecin traitant » auprès de votre caisse, c’est-à-dire le docteur auquel vous avez l’habitude de vous adresser.Vous devrez ensuite consulter ce médecin en priorité, y compris si vous souhaitez aller voir un spécialiste après. À défaut, vous serez considéré « hors parcours de soins » : la consultation d’un spécialiste sans passage préalable chez votre médecin traitant vous sera remboursée à hauteur de 30 % seulement, contre 70 % en temps normal.

Le saviez-vous ?

Il n’est pas nécessaire de respecter le parcours de soins coordonné pour consulter certains spécialistes, dont les gynécologues, les dentistes, les stomatologues, les ophtalmologistes et enfin, les psychiatres pour les patients âgés de 16 à 25 ans.

Qu’est-ce que la « base de remboursement » ?

Base de remboursement (BR) : une définition

À chaque prestation correspond une base de remboursement (BR) : il s’agit en fait du tarif officiel retenu par la Sécurité Sociale pour un type de soin. Attention, la base de remboursement ne correspond pas au montant effectivement reversé par la Sécurité Sociale : cette dernière applique ensuite un pourcentage pour calculer le remboursement.=> Exemple : la consultation d’un médecin généraliste. – Cette prestation correspond à une base de remboursement de 25 €. – La Sécu y applique un taux de 70 % : soit un remboursement effectif de 17,50 €.Dans d’autres cas, la base de remboursement peut s’avérer très largement inférieure au montant effectivement payé par le patient. L’achat d’une monture de lunettes, par exemple, fait l’objet d’une BR de 2,84 € remboursée à 60 %, soit à peine 1,70 € reversé !

Vous vivez en Alsace ou en Moselle ?

Les habitants de l’Alsace et de la Moselle profitent quant à eux d’un régime spécifique, qui est un héritage historique et propose des taux de remboursement supérieurs en contrepartie de cotisations plus élevées.

Remboursement santé : quelques exemples

 
PrestationsBRTaux de remboursement de la Sécurité socialeTaux de remboursement du régime Alsace-Moselle
Médecin généraliste (secteur 1)25 €70%90%
Consultation chez un spécialiste (secteur 1)30 €70%90%
Consultation chez un psychiatre43 €70%90%
Détartrage28 €70%90%
Traitement d’une carie une face16,87 €70%90%
Traitement d’une carie deux faces28,92 €70%90%
Couronne107,50 €70%90%
Consultation chez un ophtalmologue28 €60%90%
Frais d’hospitalisation journaliers20 €80%100%
Monture de lunettes2,84 €60%90%
 

La participation forfaitaire

Pour certains types de soins et actes médicaux, une participation forfaitaire de 1 € s’applique obligatoirement et reste à la charge du patient, en vue de le responsabiliser. Elle ne peut être remboursée ni par la Sécurité Sociale ni par votre mutuelle, et concerne notamment :
  • Les consultations ou actes chez un médecin généraliste ou spécialiste, même si le parcours de soins est respecté.
  • Les examens de radiologie.
  • Les analyses de biologie médicale.

Quel est le rôle de votre mutuelle ?

Selon la qualité et le niveau de protection de votre mutuelle, cette dernière peut vous proposer des remboursements plus ou moins généreux.

Le remboursement du ticket modérateur, ou remboursement à 100 %

Le ticket modérateur correspond à la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le pourcentage que vous reverse cette dernière, à laquelle s’ajoute la participation forfaitaire obligatoire.=> Un exemple pour mieux comprendre : dans le cas d’une consultation chez le médecin généraliste, par exemple, le ticket modérateur se monte donc à 30 % de 25 € + 1 €, soit 8,50 €.Un contrat basique vous proposera un remboursement mutuelle santé qui se limite au ticket modérateur. Il s’agit d’une protection certes suffisante lorsque le montant payé correspond effectivement à la base de remboursement. En revanche, cette mutuelle va très vite trouver ses limites si le professionnel de santé vous facture des dépassements d’honoraires ou si vous avez besoin de soins spécifiques (dentaires ou optiques par exemple), pour lesquels les bases de remboursement sont souvent sous-évaluées.

Remboursement 100 % et reste à charge (tarif secteur 1)

 
Médecin généralisteSpécialisteDétartrageHospitalisation
Tarif secteur 125 €30 €28,92 €20 €/jour
Base remboursement (BR)25 €30 €28,92 €20 €
Taux de remboursement Sécu de la BR70%70%70%80%
Forfait participation1 €1 €
Montant remboursé par la Sécu16,50 €20 €20,24 €16 €
Reste à charge après remboursement Sécu8,50 €10 €8,68 €4 €
Montant remboursé par la mutuelle 100 %7,50 €9 €8,68 €4 €
Reste à charge après remboursement mutuelle1 €1 €0 €0 €
 

Remboursement 100 % et reste à charge tarif secteur 2

 
Médecin généralisteSpécialisteDétartrageHospitalisation journalière
Tarif secteur 230,00 €40,00 €40,00 €56 €
Base remboursement (BR)25,00 €30,00 €28,92 €20 €
Taux de remboursement Sécu70,00%70,00%70,00%80,00%
Forfait participation1,00 €1,00 €
Montant remboursé par la Sécu16,50 €20,00 €20,24 €16 €
Reste à charge après remboursement Sécu8,50 €20 €19,76 €40 €
Montant remboursé par la mutuelle 100 %7,50 €9,00 €8,67 €4 €
Reste à charge6,00 €21,00 €11,09 €36,00 €
 

Le remboursement à 200 %

Un remboursement mutuelle santé à 200 % signifie que votre complémentaire santé pourra vous reverser jusqu’à deux fois le montant de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Cette protection est utile notamment pour les soins coûteux et les dépassements d’honoraires.=> Un exemple pour mieux comprendre : toujours dans le cas d’une consultation chez le généraliste, pour lequel la base de remboursement est de 25 €, vous serez par exemple indemnisé entièrement jusqu’à 50 € (moins la participation forfaitaire de 1 €).

Remboursement 200 % et reste à charge tarif secteur 2

 
Médecin généralisteSpécialisteDétartrageHospitalisation journalière
Tarif secteur 230,00 €40,00 €40,00 €56 €
Base remboursement (BR)25,00 €30,00 €28,92 €20 €
Taux de remboursement Sécu70,00%70,00%70,00%80,00%
Forfait participation1,00 €1,00 €
Montant remboursé par la Sécu16,50 €20,00 €20,24 €16 €
Reste à charge après remboursement Sécu8,50 €20 €19,76 €40 €
Montant remboursé par la mutuelle 200 %7,50 €19,00 €19,76 €40 €
Reste à charge1 €1 €0 €0 €
 Penchons-nous à présent sur les tarifs les plus souvent pratiqués sur le marché : Spécialiste, couronne et tarifs d’hospitalisation journalière. 
Médecin généralisteSpécialisteCouronneHospitalisation journalière
Tarif secteur 230,00 €70,00 €600 €120 €
Base remboursement (BR)25,00 €30,00 €107,50 €20 €
Taux de remboursement Sécu70,00%70,00%70,00%80,00%
Forfait participation1,00 €1,00 €
Montant remboursé par la Sécu16,50 €20,00 €75,25 €16 €
Reste à charge Sécu13,50 €50 €524,75 €104 €
Montant remboursé par la mutuelle 200 %7,50 €30,00 €215 €40 €
Reste à charge1,00 €10,00 €309,75 €64,00 €
 

Le remboursement à 300 %

De la même manière, un remboursement santé de 300 % signifie tout simplement que vous pourrez être indemnisé jusqu’à trois fois le montant de la base de remboursement.=> Un exemple pour mieux comprendre : pour la pose d’une couronne facturée 600 €, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 70 % de 107,50 €, soit 75,25 €. La mutuelle va alors prendre en charge en complément 300 % de la base de remboursement, soit 322,50 €. Au total, le patient est donc remboursé de 397,75 € et n’a plus que 202,25 € à payer.

Remboursement 300 % et reste à charge tarif secteur 2

 
Médecin généralisteSpécialisteCouronneHospitalisation journalière
Tarif secteur 230,00 €70,00 €600 €120 €
Base remboursement (BR)25,00 €30,00 €107,50 €20 €
Taux de remboursement Sécu70,00%70,00%70,00%80,00%
Forfait participation1,00 €1,00 €
Montant remboursé par la Sécu16,50 €20,00 €75,25 €16 €
Reste à charge Sécu13,50 €50 €524,75 €104 €
Montant remboursé par la mutuelle 300 %7,50 €49,00 €322,50 €60 €
Reste à charge1 €1 €202,25 €44,00 €
 

Le contrat de mutuelle aux frais réels

La mutuelle aux frais réels, assez peu connue, est pourtant le type de contrat le plus protecteur puisque cette complémentaire rembourse systématiquement toutes les dépenses de santé de l’assuré. Chaque demande de remboursement mutuelle est donc honorée intégralement et le patient n’a plus rien à sortir de sa poche, hormis la participation forfaitaire lorsqu’elle s’applique. Ce type de mutuelle est naturellement plus chère. Le choix de la meilleure mutuelle dépend avant tout de vos moyens financiers et du niveau de protection désiré. Restez vigilant et regardez bien les remboursements à 100 % de la BR, qui peuvent en réalité correspondre à une somme négligeable. Faites une comparaison des mutuelles santé avec Hyperassur pour trouver la complémentaire santé adaptée à votre profil.

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