Établissement conventionné

Un établissement conventionné est une structure de soins (hôpital, clinique, centre de radiologie, laboratoire) qui a signé un accord avec l’Assurance Maladie. Cet accord l'oblige à respecter les tarifs de remboursement fixés par la Sécurité sociale, appelés tarifs de responsabilité.

Dans un établissement conventionné, les frais de séjour et les actes médicaux sont remboursés au taux maximal prévu par la loi. L'assuré évite ainsi les restes à charge imprévus, hors dépassements d'honoraires éventuels pratiqués par certains médecins de secteur 2.

À l'inverse, un établissement non conventionné applique des tarifs libres, ce qui entraîne des frais très élevés et un faible remboursement pour le patient.

De nombreuses mutuelles santé possèdent également leurs propres réseaux d’établissements conventionnés partenaires. Passer par ces structures permet souvent de bénéficier du tiers payant intégral (dispense d'avance de frais) et de tarifs négociés sur les options de confort, comme la chambre particulière.

Exemple : une hospitalisation en clinique privée

Avant une intervention chirurgicale, un patient vérifie que la clinique choisie est conventionnée par la Sécurité sociale. Cela lui garantit que les frais de séjour seront pris en charge à 80 % par l'Assurance Maladie, et le solde par sa complémentaire santé. Si la clinique n'était pas conventionnée, le remboursement de l'AMO serait dérisoire.