Chirurgie réparatrice : quels actes pour quelle prise en charge ?

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chirurgie réparatrice
Mis à jour le par Emilie

La chirurgie réparatrice est aussi le domaine des chirurgiens esthétiques. Ici, la beauté compte moins que le bien-être : ce type de chirurgie vise en effet souvent à aider le patient à se reconstruire physiquement et moralement après un accident. Par exemple, après une perte de poids conséquente ou une blessure grave. La Sécurité sociale prend-elle en charge ces soins ? Une mutuelle santé peut-elle compléter le remboursement en cas de chirurgie réparatrice ?

Quelle prise en charge de la part de la Sécurité sociale et des mutuelles santé ?

Dès lors que l’intervention chirurgicale pratiquée entre dans le cadre de la chirurgie réparatrice, l’Assurance Maladie prend en charge les frais à 100%. Ce remboursement s’applique à l’opération et l’anesthésie. Attention toutefois, la garantie d’une prise en charge totale ne vaut que si l’intervention est pratiquée dans un hôpital public.

En effet, si l’opération est réalisée au sein d’une clinique privée, les prix pratiqués ne sont pas encadrés de la même façon et le chirurgien pratique la plupart du temps des dépassements d’honoraires. Ces frais supplémentaires peuvent constituer à eux seuls un motif de souscrire une complémentaire santé.

Quoi qu’il en soit, d’autres dépenses sont à prendre en considération : il s’agit des actes et des soins pouvant accompagner l’opération et que la Sécurité sociale ne couvre pas. Une mutuelle santé peut néanmoins les prendre en charge selon le contrat souscrit. C’est notamment le cas :

  • de la prise en charge du forfait journalier à 20€ en cas d’hospitalisation,
  • de la chambre individuelle
  • du lit accompagnant
  • des frais d’utilisation de la télévision, du téléphone ou du wifi (suppléments pour votre confort), qui peuvent également relever d’un remboursement de la part de votre assurance santé.

Chirurgie réparatrice : comment obtenir un remboursement ?

Votre complémentaire santé peut compléter le remboursement de la Sécurité sociale en cas de chirurgie réparatrice si l’opération figure sur la liste des interventions reconnues par l’Assurance Maladie pour cette catégorie.

La demande d’entente préalable constitue le premier acte d’entrée dans le cycle de remboursement, appelé aussi parcours de remboursement.

  • Le chirurgien doit l’adresser au médecin conseil de l’Assurance Maladie. *
  • A défaut d’une réponse sous 15 jours, l’accord devient tacite.
  • Il ne pourra cependant être accordé que si l’intervention est pratiquée au sein d’un hôpital public ou d’un établissement conventionné.

Le remboursement proposé par la mutuelle concerne principalement le forfait hospitalier, la chambre particulière et les dépassements d’honoraires.

Concrètement, comment ça marche ? Vous transmettez à votre assurance santé un devis rédigé par le chirurgien responsable de l’intervention. L’assureur l’étudie et se prononce ensuite sur le remboursement complémentaire qu’elle peut vous verser. Pour recevoir une réponse positive, il convient donc de disposer d’une formule de mutuelle santé adaptée à ce type de prise en charge.

Quelles sont les interventions dites de chirurgie réparatrice ?

Il convient de bien distinguer chirurgie réparatrice et chirurgie esthétique :

  • la première a vocation à redonner son intégrité au corps
  • la deuxième intervient pour « embellir » l’apparence physique ou pour des raisons de confort personnel

La chirurgie réparatrice intervient par conséquent suite à un accident, une maladie ou une malformation congénitale. L’intervention chirurgicale doit donc constituer une réponse à une souffrance occasionnée (physique ou morale). Elle peut également avoir pour but de prévenir certaines pathologies chez le patient.

Exemples de chirurgie réparatrice

Chirurgie de réduction mammaire : elle concerne les femmes pour lesquelles on procède à une diminution de masse (au moins 300g par sein). Elle est souvent préconisée dans le cadre d’une poitrine douloureuse, occasionnant notamment des douleurs au dos.

Pour la reconstruction mammaire, il va s’agir de restaurer l’intégrité physique de la femme.

Abdominoplastie (consécutive, par exemple, à un amaigrissement important) : l’intervention ne peut être prise en charge que sous certaines conditions. C’est notamment le cas si le tablier abdominal est suffisamment important pour recouvrir le pubis.

Rhinoplastie : elle n’est considérée comme une chirurgie réparatrice que si elle intervient dans le cadre d’une déviation nasale ou si elle vient traiter une gêne respiratoire.

Opération de la mâchoire : elle n’est couverte qu’en cas de défaut réel dans la mastication.

Intervention sur les fentes labiales : elle peut être remboursée si elle occasionne un handicap d’ordre social.

Correction des oreilles décollées : cette opération peut également être prise en charge afin de gommer un préjudice psychologique important, a fortiori si la personne concernée exerce une activité professionnelle au contact du public.

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