Fiche remboursement : Consultation d’urgence

Dans son rapport sur le panorama des établissements de santé, la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) a rapporté que sur les 723 structures d’urgence en France métropolitaine et dans ses régions d’Outre-mer, 19,7 millions de passages ont été enregistrés. Un chiffre très important quand on sait que 1 passage sur 5 ne nécessite qu’une simple consultation. Mais que faire en cas d’urgence ? Qui contacter et quels remboursements attendre ? La réponse avec Hyperassur.

Les différentes consultations en urgence

Il existe différentes consultations en urgence, mais dans tous les cas, ces interventions doivent constituer une urgence vitale pour le patient ou une urgence ressentie (consultation médicale non-programmée).

Le patient peut donc se rendre à l’hôpital le plus proche de son domicile pour y être admis en urgence. Dans ce cas, il sera pris en charge par le service adapté le plus vite possible et sera hospitalisé si nécessaire.

Il lui est également possible de consulter son médecin traitant en allant directement à son cabinet ou à domicile si le déplacement du patient n’est pas possible. Suivant l’heure à laquelle l’urgence survient, la consultation peut donner lieu à des dépassements d’honoraires ou des majorations.

Enfin, le patient peut avoir recours à SOS Médecin. Par téléphone, un médecin lui donnera les conseils nécessaires et si besoin est, un médecin pourra se déplacer pour une consultation à domicile.

Quel remboursement attendre ?

Si vous êtes admis en urgence à l’hôpital, l’Assurance maladie remboursera 80% des frais mais comme pour les hospitalisations en général, le forfait hospitalier ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires et prestations de confort ne seront jamais pris en charge. Ces derniers frais constitueront le reste à charge du patient.

Si vous consultez votre médecin traitant en urgence, plusieurs alternatives sont possibles et donneront lieu à des tarifs différents. Par exemple, s’il s’agit d’une consultation téléphonique sans déplacement, entre 20h et minuit ou de 6h à 8h le tarif sera de 58 euros. Si, pour une raison ou une autre, le médecin doit se déplacer, la consultation vous reviendra à 61,50 euros car il s’agira d’une consultation à domicile. En revanche, si vous devez appeler votre médecin entre minuit et 6h, le tarif de la consultation sera de 63 euros sans déplacement et 66,50 euros si le médecin vient à votre domicile. Dans tous les cas, avec une carte vitale à jour, la consultation vous sera remboursée à hauteur de 70%.

Enfin, si vous contactez SOS Médecin, les consultations en urgence à domicile sont prises en charge normalement par l’Assurance maladie mais le tarif de convention peut être plus élevé si l’urgence survient entre minuit et 6h.

Il faut également savoir que toute consultation en urgence est considérée comme étant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Si le médecin consulté n’est pas votre médecin traitant, il cochera les cases “urgence” et “médecin traitant remplacé” sur la feuille de soins.

Exemple de remboursement

1) Prenons tout d’abord l’exemple d’une consultation en urgence à l’hôpital qui se prolongera 48h et qui sera remboursée à 80%. On considère que le prix moyen d’une journée à l’hôpital est de 184 euros par jour et que le patient n’a bénéficié d’aucune prestation de confort et qu’il n’y a pas eu de dépassements d’honoraires.

Montant remboursé = (Prix moyen – (Forfait hospitalier x nombre de jour)) x Taux de remboursement

Montant remboursé = (184 – (18 x 2 )) x 80% = 118,40€

Pour une consultation d’urgence qui se prolonge 48h, le montant remboursé est de 118,40 euros et le reste à charge est de 36 euros car le patient n’a bénéficié d’aucune prestation de confort. Une complémentaire santé peut prendre ce montant en charge partiellement ou totalement.

2) Si cette fois, le patient contacte son médecin traitant à 7h du matin pour une urgence et que ce dernier doit se déplacer, le tarif de convention est de 61,50 euros remboursé à 70%. (La participation forfaitaire de 1 euro s’applique ici comme à tous les actes pratiqués par un médecin.)

Montant remboursé = (Tarif de Convention x Taux de remboursement) – 1

Montant remboursé = (61,50 x 70%) – 1 = 42,05€

Pour la consultation de son médecin traitant en urgence, le remboursement sera de 42,05 euros. Le reste à charge du patient sera de 19,45 euros, somme qui peut être partiellement ou totalement prise en charge par une mutuelle santé.

3) Enfin, si le patient décide d’appeler SOS Médecin à 21h30, le tarif sera de 69 euros et cette somme sera remboursée à 70% par l’Assurance maladie sans compter la participation forfaitaire obligatoire 1 euro.

Montant remboursé = (Tarif de Convention x Taux de remboursement ) – 1

Montant remboursé = (69 x 70% ) – 1 = 54,20€

Une consultation d’urgence avec SOS Médecin sera remboursée de 54,20 euros et le reste à charge du patient sera de 14,80 euros. Une complémentaire santé pourra prendre en charge une partie ou la totalité de ce montant.

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