Consultation médecin généraliste : comment se faire rembourser ?

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Mis à jour le par Emilie

Lorsque vous consultez votre médecin généraliste, vous pouvez obtenir un remboursement de la part de l’Assurance Maladie. Le montant de la prise en charge dépend de plusieurs paramètres, et notamment du secteur auquel appartient le praticien. Découvrez tout ce que vous avez à savoir sur le remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste par la Sécurité sociale et la mutuelle.

Qu’est-ce qu’un médecin généraliste conventionné ?

En matière de remboursement de frais de santé, la Sécurité sociale évalue le montant de la prise en charge en fonction d’un tarif de convention déterminé par la Caisse nationale d’Assurance Maladie, l’État et les professionnels de santé.

Un médecin généraliste conventionné est par conséquent un professionnel signataire de la convention médicale. Ce document régit les liens entre les médecins libéraux et la Sécurité sociale.

Lorsque vous consultez un médecin généraliste conventionné, vous devez prêter attention au secteur auquel il appartient :

  • le médecin généraliste conventionné de secteur 1 : le professionnel de santé ne pratique aucun dépassement d’honoraires, en dehors de cas exceptionnels ;
  • le médecin généraliste conventionné de secteur 2 : le médecin est dans ce cas autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires.

Médecin généraliste : quel est le prix d’une consultation ?

Le tarif de la consultation varie en fonction du secteur de convention du médecin : un généraliste conventionné de secteur 1 ne peut proposer des prix supérieurs à ceux de la Sécurité sociale, alors qu’en secteur 2 il peut pratiquer des dépassements d’honoraires.

Tarif d’une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1

Le prix de la consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 est fixé à 25€.

Le tarif d’une consultation varie en fonction de sa complexité :

  • prix d’une consultation simple : 25 € ;
  • prix d’une consultation complexe : 46 € ;
  • prix d’une consultation très complexe : 60 €.

Tarif d’une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 2

Un médecin généraliste conventionné de secteur 2 pratique des dépassements d’honoraires non pris en charge par la Sécurité sociale.

Le médecin de secteur 2 peut être adhérent à l’OPTAM, c’est-à-dire à l’Option pratique tarifaire maîtrisée. Cette adhésion lui impose de pratiquer des dépassements d’honoraires modérés.

Prix d’un médecin généraliste non conventionné

Les médecins généralistes non conventionnés n’ont pas signé la convention médicale susmentionnée. Ils pratiquent par conséquent des tarifs libres. Le tarif de la consultation chez un médecin non conventionné est ainsi souvent élevé.

Sécurité sociale : comment se faire rembourser une consultation chez un médecin généraliste ?

Présentez votre Carte Vitale au médecin, la télétransmission permet un remboursement automatique et rapide de vos frais de santé. Le montant couvert par la Sécurité sociale varie en fonction du professionnel que vous consultez.

Pour comprendre la façon dont l’Assurance Maladie rembourse votre consultation chez le médecin généraliste, vous devez intégrer certaines notions :

  • la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) : c’est le tarif de consultation de référence défini par l’Assurance Maladie sur lequel elle applique ensuite son taux de remboursement ;
  • le taux de remboursement de la Sécurité sociale : il s’agit de la part du montant de la consultation pris en charge par l’Assurance Maladie :
  • la participation forfaitaire : ce montant est le reste à charge incompressible dont tout assuré devra s’acquitter. Le forfait est de 1 €.

Prise en charge d’une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1

Si l’on prend l’exemple de la consultation simple chez un médecin conventionné de secteur 1, voici les données à connaître :

  • BRSS : 25 € ;
  • taux de remboursement : 70 % ;
  • participation forfaitaire : 1 € ;
  • montant remboursé par l’Assurance Maladie : 16,50 € ;
  • reste à charge : 7,50 € + 1 € de participation forfaitaire.

Remboursement d’une consultation chez un médecin conventionné de secteur 2

Vous souhaitez obtenir un remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 2 ? Si le taux de prise en charge de la Sécurité sociale est une nouvelle fois de 70 %, la base de remboursement diffère en revanche :

  • si le médecin généraliste est adhérent à l’OPTAM : la BRSS est de 25 €. Le reste à charge est par conséquent de 7,50 € + 1 € de participation forfaitaire. Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale ;
  • si le médecin généraliste n’est pas adhérent à l’OPTAM : le tarif de base est ici de 23 €. Le reste à charge est alors de 9,50 + 1 € de participation forfaitaire.

Remboursement d’une consultation chez un médecin non conventionné

Si le médecin généraliste consulté n’est pas conventionné, le montant de la prise en charge est en ce cas particulièrement réduit.

  • Le taux de remboursement est de 16 %, sur une base de 25 €, soit 4 €.
  • Votre reste à charge sera alors de 21 € + 1 € de participation forfaitaire.

Mutuelle et consultation chez le médecin : quelle prise en charge ?

Vous désirez réduire vos frais de santé ? Le plus efficace est de souscrire un contrat santé auprès d’une mutuelle. En fonction des garanties proposées, vous pouvez faire considérablement baisser le montant de votre reste à charge. La complémentaire santé prend en effet en charge tout ou partie du ticket modérateur.

Tous les organismes de mutuelles ne couvrent pas les dépenses générées par une consultation chez un médecin généraliste non conventionné. Prenez par conséquent le temps de comparer les mutuelles et d’identifier les garanties qui correspondent le mieux à vos besoins.

Quelle différence entre médecin généraliste et médecin traitant ?

Le médecin généraliste est considéré comme le médecin de famille. Il traite tous types de problèmes : il écoute avec attention ses patients pour mieux comprendre leur état et leurs antécédents, les examine et pose un premier diagnostic. Selon les cas, il peut également prescrire des examens complémentaires ou les adresser à un médecin spécialiste. Il joue également un rôle essentiel dans la prévention.

Le médecin traitant coordonne les soins de son patient et l’oriente dans le cadre du parcours de soins coordonnés. C’est à vous de déclarer votre médecin traitant : il peut s’agir d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste.

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