Comprendre son contrat mutuelle en 2023

Quelles sont les garanties d’un contrat de mutuelle ?

Un contrat d’assurance santé présente toujours les mêmes domaines de remboursements, que l’on appelle garanties :

• les soins courants : consultations chez le médecin, examens de laboratoires, médicaments, IRM…
• l’optique : lunettes de vue, lentilles, chirurgie réfractive…
• les soins dentaires : prothèses, implants, détartrage, dévitalisation…
• l’hospitalisation : frais de séjour, honoraires des chirurgiens, chambre particulière…
• et les appareils auditifs.

Ce qui change d’un contrat à l’autre, c’est le niveau de remboursement associé à chaque garantie. Il s’exprime en euros ou en pourcentage de la BRSS. Chaque poste de soins peut présenter une prise en charge différente même si le contrat demeure globalement homogène.

Exemple de remboursement avec un contrat de mutuelle à 100% ou 200%

Prenons un exemple pour bien comprendre le fonctionnement d’un contrat de complémentaire santé et le remboursement de vos frais. Vous consultez votre médecin généraliste. La Sécurité sociale rembourse 70% de la visite, en prenant comme tarif de référence 25€ pour le calcul du remboursement.

Cas n°1 : consultation médicale à 25€

Votre médecin ne pratique pas de dépassements d’honoraires (on dit qu’il est de secteur 1). Il facture donc votre consultation au tarif de la Sécu, à savoir 25€.

• La Sécurité sociale vous rembourse 17,50€ (70% * 25€) moins 1€ de participation forfaitaire, soit 16,50€.
• Un contrat à 100% vous rembourse la différence entre le tarif de convention et la prise en charge de la Sécurité sociale (appelée “ticket modérateur“), soit 7,50€.

Cas n°2 : consultation médicale à 30€

Dans cet exemple, le praticien a des tarifs plus élevés que ceux de la Sécurité sociale et la consultation vous est facturée 30€.

• La Sécurité sociale rembourse toujours le même montant, à savoir 16,50€, car son tarif de référence est toujours le même.
• Avec une garantie à 100%, vous êtes remboursé de 7,50€ et devez donc payer 6€.
• Avec un contrat à 200%, vous pouvez être remboursé jusqu’à 200% du tarif de convention : 25€ * 200% = 50€. Dans ce cas, la mutuelle couvre donc les dépassements d’honoraires et vous n’avez rien à régler.

Comprendre le délai de carence d’un contrat de complémentaire santé

Le délai de carence n’est pas systématique et peut s’appliquer à des soins dentaires onéreux, l’hospitalisation ou encore la maternité.

Il démarre à la date d’effet du contrat, c’est-à-dire le moment à partir duquel vous êtes couvert par votre mutuelle. Durant ce laps de temps (de quelques semaines à quelques mois), vous ne pouvez pas bénéficier des garanties concernées par le délai de carence. Vous ne recevez donc pas de remboursement de la part de votre mutuelle pour ces soins.

Soyez donc attentifs à ne pas souscrire un contrat d’assurance santé avec un délai d’attente trop important.

Mutuelle, assurance santé : quelle différence ?

Dans le langage courant, on parle communément de mutuelle santé pour désigner l’organisme qui complète les remboursements de la Sécurité sociale. En réalité, il faudrait parler de “complémentaire santé” : ce terme plus générique englobe à la fois les mutuelles et les assurances santé. Leur objectif est le même (rembourser vos frais de santé) mais leur fonctionnement est différent :

• les mutuelles santé sont régies par le Code de la Mutualité et sont à but non lucratif (MMA, Aésio, La Mutuelle Générale, Mutualia..)
• les compagnies d’assurances sont quant à elles régies par le Codes des Assurances.

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Comment choisir sa couverture santé ?

Vous devez adapter le contrat à votre besoin : certains soins ou équipements sont plus onéreux que d’autres et doivent attirer votre attention. Vous portez des lunettes de vue ? Privilégiez un contrat avec une bonne mutuelle optique et un forfait dédié à vos lunettes. Il en va de même si vous avez recours à des soins dentaires importants comme la pose d’une prothèse.

Le bon niveau de garanties

Bien choisir son contrat, c’est avant tout bien connaître ses dépenses de santé et anticiper celles à venir. Souscrire un mutuelle pas chère, avec un faible niveau de remboursement, pourrait ne pas suffire et laisser un reste à charge trop important pour vous. A l’inverse, des garanties trop hautes ou inadaptées vous feraient payer trop cher votre cotisation inutilement.

Certains assureurs proposent aussi des garanties optionnelles comme la prise en charge des médecines douces ou des services d’assistance. Prenez-les en considération au moment d’étudier les devis de mutuelle.

Enfin, privilégiez une mutuelle santé avec le tiers payant afin de ne pas avancer vos frais de santé.

Un contrat responsable et sans questionnaire

Plus de 9 contrats sur 10 sont aujourd’hui solidaires et responsables. Ils possèdent de nombreux avantages :

• Vous n’avez pas à remplir de questionnaire médical à la souscription : la prime d’assurance n’est donc pas calculée selon votre état de santé.
• Le contrat propose le panier 100% santé : lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs sont entièrement pris en charge.
• Il doit couvrir le ticket modérateur et le forfait hospitalier.
• Vous devez respecter le parcours de soins coordonnés pour être pleinement remboursé.

Les particuliers couverts par le régime obligatoire de l’ Assurance Maladie et souscrivant un contrat de mutuelle à titre individuel peuvent sélectionner un contrat responsable. C’est également possible pour un contrat collectif, souscrit par une société pour ses salariés.

Comparez les contrats santé

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Comment résilier son contrat de mutuelle ?

Une fois votre contrat souscrit, vous êtes en théorie engagé pour une durée d’un an. Si vous souhaitez résilier votre mutuelle avant la fin de la première année, vous devez fournir à l’assureur un motif légitime, par exemple un changement familial ou un déménagement.

Dans le cas où vous désirez mettre fin au contrat après les 12 premiers mois d’engagement, les démarches sont simples et gratuites. On parle alors de résiliation infra annuelle : vous devez adresser à l’assureur votre demande de résiliation par email ou courrier, sans vous justifier. Un mois plus tard, vous êtes à nouveau libre.

Vous souhaitez changer de mutuelle santé ? Choisissez votre nouvel assureur, adhérez à son offre et laissez-le résilier pour vous. C’est en effet lui qui s’occupe des démarches auprès de votre ancien assureur.

Publié par Emilie - Mis à jour le 05 / 01 / 23