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Devis gratuit en 2 minBRSS, BR, TC, ticket modérateur… Nos contrats de complémentaire santé peuvent parfois être un peu obscurs. Difficile de connaître le montant exact des remboursements auxquels on a le droit lorsqu’on ne maîtrise pas complètement le jargon de ses garanties. Décryptage de ces mystérieux acronymes qui fleurissent sur nos contrats de mutuelle santé.
Rappel : le rôle de la Sécurité sociale
En France, la Sécurité sociale garantit aux ayants-droit une prise en charge minimale des frais médicaux tels que :
- Consultations médicales et médicaments
- Analyses et examens en laboratoire
- Frais d’hospitalisation et de chirurgie
- Soins dentaires, d’optique et d’audition
- Orthopédie
- Transport médical
- Cure thermale, etc.
Pour chacun de ces actes ou traitements, la Sécurité sociale définit un tarif de référence, aussi appelé Base de Remboursement (BR). C’est à partir de ce tarif que vous devez calculer vos remboursements.
Comment fonctionne le remboursement des frais médicaux ?
Notre expert vous explique en vidéo qui rembourse quoi : entre Sécurité sociale et complémentaire santé (“mutuelle”), découvrez ce qu’est la BRSS, qui sert de base de calcul à tous vos remboursements médicaux.
BRSS ou BR : la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
Pour chaque type de soin ou acte médical, la Sécurité sociale fixe un tarif de convention ou tarif conventionnel (TC).
C’est sur la base de ce tarif que la Sécurité sociale applique un taux de remboursement et détermine le montant du remboursement dont vous pouvez bénéficier. On parle alors de “Base de Remboursement de la Sécurité Sociale” (BRSS ou BR).
Voici le montant de la BRSS selon le médecin consulté :
| Consultation | BRSS | Taux de remboursement |
|---|---|---|
| Médecin généraliste | 25€ | 70% |
| Médecin spécialiste | 30€ | 70% |
| Psychiatre (OPTAM) | 46,70€ | 70% |
| Cardiologue (secteur 2) | 47,73€ | 70% |
Rappel : pour bénéficier d’un remboursement optimal, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Vous devez ainsi déclarer un médecin traitant et le consulter en priorité avant de vous diriger vers un spécialiste, au risque de voir chuter la prise en charge initialement prévue.
- Un médecin conventionné en secteur 1 ne pratique pas de dépassements d’honoraires : ses tarifs sont fixés par la convention nationale. La base de remboursement est le tarif de convention, vous connaissez à l’avance le prix de la consultation.
- En secteur 2, le médecin peut pratiquer des dépassements d’honoraires. S’il est adhérant à l’OPTAM, les dépassements sont encadrés. Vos remboursements sont calculés sur la base de remboursement mais le prix de la consultation peut être supérieur au tarif de convention.
- Si le médecin n’est pas conventionné, il peut fixer ses tarifs librement. Dans ce cas, l’Assurance Maladie rembourse la consultation sur la base d’un Tarif d’Autorité (TA), très inférieur au tarif de convention. Vous devrez donc vous acquitter d’une somme plus importante.
BRSS : comment calculer les remboursements de la Sécurité sociale ?
Sauf cas exceptionnels, la Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie du tarif de convention:
- 70% de la BRSS dans le cadre d’une consultation médicale
- 80% pour les frais d’hospitalisation
- 60% de la base de remboursement d’une séance de kiné, etc.
On parle de “ticket modérateur” pour désigner le montant restant à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie (par exemple, les 30% restants après la consultation d’un médecin), hors dépassements d’honoraires.
Exemple 1 : consultation d’un médecin généraliste conventionné de secteur 1
En secteur 1, le prix de la consultation est égal au tarif de convention (TC), fixé à 25€ pour un médecin généraliste. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70%.
*Participation forfaitaire : quand vous consultez un médecin, vous devez vous acquitter de 1€. Cette somme est fixe et ne peut être remboursée par la Sécurité sociale ou la complémentaire santé.
Exemple 2 : consultation d’un médecin généraliste conventionné de secteur 2
Prenons le cas d’un médecin conventionné mais pratiquant des dépassements d’honoraires (secteur 2, adhérent à l’OPTAM). Il fixe le prix de sa consultation à 30€.
La base de remboursement ainsi que le taux de remboursement de la Sécurité sociale ne changent pas : ils restent de 25€ et 70%, même si le professionnel de santé vous fait payer plus cher la consultation.
Ainsi, s’il y a des dépassements d’honoraires, la Sécurité sociale vous rembourse toujours le même montant (en l’occurrence, 16,50€) car la BRSS est de 25€. En revanche, le montant restant à votre charge est plus élevé.
Une fois que la Sécurité sociale a joué son rôle, votre mutuelle santé peut rembourser tout ou partie du montant restant à votre charge. Si votre médecin pratique des dépassements d’honoraires, les frais médicaux peuvent rapidement devenir onéreux. Une assurance santé performante limitera alors l’impact des dépenses de santé sur votre budget.
La BRSS : une référence pour les remboursements des complémentaires santé
Si vous disposez d’une complémentaire santé, les garanties de votre contrat peuvent s’exprimer en fonction de la BRSS :
- Remboursement 100% de la BRSS : cela signifie que votre complémentaire santé ne prend en charge que le ticket modérateur. Si vous consultez un médecin pratiquant des dépassements d’honoraires, les frais supplémentaires resteront à votre charge.
- Remboursement 200%, 300%, etc. de la BRSS : votre complémentaire santé rembourse alors jusqu’à 2 ou 3 fois le tarif de convention, dans la limite des frais de santé engagés. Cela permet de diminuer votre reste à charge et de couvrir les dépassements d’honoraires.
Publié par
Emilie
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