La classification des médecins
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Quelle est la différence entre un médecin conventionné de secteur 1, un médecin secteur 2 adhérant à l’OPTAM ou un spécialiste de secteur 3 ? La classification des médecins selon ces trois catégories joue un rôle essentiel dans le prix de la consultation et le calcul de votre remboursement. Nos explications pour tout comprendre à la classification des médecins et la prise en charge qui en découle.
Les médecins conventionnés de secteur 1
Pour chaque prestation médicale, la Sécurité sociale détermine un tarif de référence (aussi appelé tarif de convention). C’est sur la base de ce tarif qu’elle calcule le montant de la prise en charge.
Un médecin conventionné de secteur 1 a signé une convention avec la Sécurité sociale : il ne pratique pas de dépassements d’honoraires et le prix de la consultation chez le médecin est égal au tarif de convention.
Vous connaissez donc à l’avance le tarif de la consultation et pouvez donc mieux maîtriser votre budget. En consultant un médecin de secteur 1, vous pouvez également réduire le niveau de garanties de votre contrat santé et souscrire ainsi une mutuelle pas chère.
Par exemple, si vous consultez un ophtalmologue conventionné de secteur 1 :
- le tarif de convention est de 30€
- l’ophtalmologue vous facture la consultation au même prix, à savoir 30€
- vous êtes remboursé à hauteur de 70% mois 1€ de participation forfaitaire obligatoire, soit 20€
- votre reste à charge est donc de 10€
La tarification des médecins conventionnés de secteur 2
Contrairement aux praticiens de secteur 1, un médecin conventionné de secteur 2 peut appliquer des dépassements maîtrisés sur les tarifs définis par la Sécurité sociale. C’est notamment le cas des spécialistes comme les dentistes, gynécologues ou dermatologues.
Les médecins de secteur 2 se répartissent en deux catégories :
- les praticiens ayant adhéré à l’OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée) ou OPTAM-CO (pour les spécialités chirurgicales ou de gynécologie obstétrique)
- et ceux qui n’y adhèrent pas
L’OPTAM assure au patient une meilleure prise en charge et favorise l’accès aux soins.
Avec un médecin conventionné de secteur 2 (adhérent ou non à l’OPTAM), le montant restant à votre charge est plus élevé qu’en secteur 1. En effet, l’Assurance Maladie ne couvre jamais les dépassements d’honoraires : seule votre mutuelle santé peut donc prendre le relai.
Reprenons notre exemple sur la consultation d’un ophtalmologue. Nous considérons cette fois-ci que ce spécialiste exerce en secteur 2 avec OPTAM :
- le tarif de convention est toujours le même, à savoir 30€
- le coût de la consultation est de 40€
- le remboursement de la Sécurité sociale ne change pas : il est de 20€
- votre reste à charge est alors deux fois plus élevé, soit 20€
Les médecins non conventionnés de secteur 3
Les médecins du secteur 3 n’ont signé aucune convention avec la Sécurité sociale : ils appliquent donc des tarifs en toute autonomie. Pour la prise en charge des frais, l’Assurance Maladie s’appuie sur le tarif d’autorité, tel que défini par l’article L. 162-5-10 du Code de la Sécurité sociale et fixé par le Ministre en charge de ces questions.
Par exemple, le tarif d’autorité pour un médecin généraliste est de 0,61€ et pour un spécialiste 1,22€.
Autant dire que les consultations des médecins de secteur 3 ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale. Les frais à la charge de l’assuré restent donc très importants, d’autant que les praticiens du secteur 3 appliquent souvent des dépassement d’honoraires élevés.
Seules les mutuelles peuvent rembourser des frais de secteur 3, en général en se basant sur le tarif conventionnel. Le remboursement de la mutuelle est toutefois particulier pour ce type de tarifs. Pour en savoir plus consultez notre comparateur de mutuelles.
