Délai de carence d’une mutuelle : principe et fonctionnement

Le délai de carence est un élément important à prendre en compte au moment de souscrire une nouvelle mutuelle. Durant une période donnée, vous payez vos cotisations mais vous n’êtes pas remboursé des frais engagés. Ce délai d’attente s’applique à certaines garanties dont les soins sont onéreux, comme les implants dentaires ou l’hospitalisation. De quoi s’agit-il exactement ? Et existe-t-il des mutuelles sans délai de carence ?

Qu’est-ce que le délai de carence pour une mutuelle ?

Certains assureurs appliquent à leur contrat un délai de carence, aussi appelé délai d’attente ou stage. Il commence à la signature du contrat de mutuelle (ou de la date d’effet) et dure le plus souvent entre 1 et 9 mois : durant ce laps de temps, vos frais de santé ne sont pas remboursés ou leur prise en charge est limitée.

Il concerne généralement les soins non remboursés par la Sécurité sociale :

mutuelle et délai de carence - hyperassur

Par exemple, vous avez souscrit une couverture santé présentant un délai d’attente de 3 mois pour les prothèses dentaires (hors 100% Santé). 

  • Si vous réalisez vos soins chez le dentiste durant cette période, vous ne serez pas remboursé. 
  • Pour bénéficier de la prise en charge prévue par votre contrat de mutuelle, vous devez donc attendre cette échéance avant de débuter les soins.

Ne confondez pas avec le délai de carence de la mutuelle et de la Sécurité sociale

En cas d’arrêt de travail pour maladie, la CPAM vous verse des indemnités journalières après 3 jours de carence pour les salariés. A chaque nouvel arrêt, votre régime d’assurance maladie vous imposera ces 3 jours d’attente. 

Le fonctionnement est différent pour une mutuelle santé : le délai d’attente ne s’applique qu’une seule fois, après la signature du contrat. Vous pouvez ensuite jouir pleinement de vos garanties.

Combien de temps dure un délai de carence en assurance santé ?

Le délai d’attente d’une mutuelle varie d’un assureur à l’autre et selon les contrats. Il est souvent compris entre 1 et 3 mois pour l’hospitalisation ou les soins dentaires mais sa durée peut être plus élevée pour une formule haut de gamme avec un niveau de garanties important. Pour les dépenses de santé liées à la maternité et la grossesse, il peut atteindre 9 mois.

Pendant cette durée, deux cas sont possibles :

  • vous êtes couvert à hauteur du ticket modérateur (remboursement à 100% BRSS) et bénéficiez de la totalité de vos garanties dès l’expiration du délai de carence ;
  • ou vous n’êtes pas pris en charge du tout pour le soin concerné.

Exemples :

Mutuelle Garanties
délai de carence
Limitation des garanties durant 3 mois pour les frais pris en charge par la Sécurité sociale (hors 100% Santé, médicaments et honoraires en cas d’accident).

Délai d’attente de 3 mois : absence de prise en charge pour les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale.
actudata
Garanties dentaires (hors soins dentaires) et hospitalisation (hors maternité et accident) : 3 mois.

Durant ces 3 mois, la prise en charge se limite au ticket modérateur.
selfassurance
Gamme Insur'actif
Maternité : 9 mois.
selfassurance
Gamme Capital Senior

Hospitalisation chambre particulière en secteur spécialisé : 60 jours.

Lit d’accompagnement en cas de parent malade de +80 ans : 60 jours.
mgc mutuelle
Gamme Zen
Chambre particulière : 2 mois.
malakoff humanis
Pack Santé Particuliers

Toutes les garanties : 3 mois.

Hospitalisation maternité : 9 mois.
la mutuelle générale
Gamme Itineo
Hospitalisation : 3 mois.
ucr
Offre Cassia

Hospitalisation : 1 mois.

Durant ce délai, la prise en charge se limite au ticket modérateur.
Pourquoi cette attente ?
  • Les complémentaires santé ont mis en place ce délai de carence afin d’éviter les abus.
  • Il peut en effet être tentant de souscrire un contrat de mutuelle avec des garanties renforcées, en prévision d’une intervention onéreuse dans les jours ou semaines qui suivent.

Existe-t-il des mutuelles sans délai de carence ?

Toutes les assurances santé n’incluent pas un délai d’attente : vous êtes alors couvert dès le premier jour. C’est notamment le cas des contrats collectifs souscrits par les entreprises pour leurs salariés : l’employeur doit en effet choisir un contrat responsable et solidaire, sans carence.

Comparez gratuitement les offres pour trouver une mutuelle santé sans délai d’attente.

Tous les assureurs ont l’obligation de fournir une fiche d’information (fiche IPID) dans laquelle ils indiquent le délai de carence éventuel qui s’applique. 

Fiche IPID - Hyperassur

Cette information se trouve également dans les conditions générales du contrat.

L’avantage ? Vous êtes couvert dès le premier jour de votre adhésion, ce qui est intéressant si vous prévoyez une dépense importante dans les semaines qui viennent.

Parmi nos partenaires assureurs, Cocoon propose des contrats responsables sans délai d’attente (ex : formule Kelios), comme Alptis et sa gamme Santé Protect (l’attente porte uniquement sur les renforts éventuels souscrits, notamment Hospitalisation). 

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Peut-on supprimer le délai de carence d’une mutuelle santé ?

Il est possible de négocier voire d’éviter  le délai de carence dans certains cas. Par exemple, si votre complémentaire santé précédente présentait des garanties équivalentes au nouveau et si vous l’avez résiliée il y a moins de 2 ou 3 mois.

Les modalités peuvent varier d’un assureur à l’autre : n’hésitez pas à prendre contact avec eux pour plus d’informations.

Vos questions sur le délai de carence

Il s’applique généralement aux soins onéreux ou non remboursés par la Sécurité sociale :

  • prothèses, implants et appareils dentaires
  • optique
  • maternité
  • prothèses auditives
  • hospitalisation (hors consultation d’urgence et accidents)

Les contrats responsables et solidaires vous couvrent au premier jour de l’adhésion : c’est notamment le cas des mutuelles d’entreprise obligatoire si vous êtes salarié. Cocoon ou Alptis proposent également des mutuelles sans délai d’attente.

Le délai d’attente (ou stage) varie d’un assureur et d’un contrat à l’autre. Il est généralement de 3 mois pour les garanties dentaires et l’hospitalisation, et de 9 mois pour la maternité.

Publié par Emilie - Mis à jour le