Ticket modérateur : définition, calcul et remboursement

Définition du ticket modérateur (TM)

On appelle ticket modérateur la partie de vos frais médicaux qui reste à régler par l’assuré après remboursement de la part prise en charge par l’Assurance maladie. Il s’applique à tous les actes et prestations de santé remboursés par l’Assurance maladie.

Celui-ci peut être plus ou moins élevé et représenter une part plus ou moins importante des dépenses effectuées. Le ticket modérateur varie selon le pourcentage de remboursement de l’Assurance maladie, qui lui même varie en fonction de l’acte effectué, du respect du parcours de soins coordonnés et de la situation de l’assuré (maladie, maternité, invalidité…).

Par exemple, si la Sécurité sociale prend en charge 70% de votre consultation médicale sur le tarif de convention, le ticket modérateur correspond au 30% restants.

Calculer mon ticket modérateur

Pour savoir à quel montant s’élève votre ticket modérateur pour un acte spécifique, vous devez effectuer le calcul suivant :

(base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) – part remboursée par l’Assurance maladie) + participation forfaitaire ou franchise médicale + éventuels dépassements d’honoraires

= ticket modérateur

Exemples de calcul du ticket modérateur

Consultation chez un médecin

Pour un médecin traitant généraliste conventionné de secteur 1 :

• Prix de la consultation : 26,50€
• BRSS : 26,50€
• Taux de remboursement de l’Assurance maladie : 70%
• Participation forfaitaire : 1 €

Le ticket modérateur est donc de : 26,50 – (26,50 x 70%) + 1 = 8,95€

Pour un médecin spécialiste de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM :

Si l’assuré a respecté le parcours de soins coordonnés et a consulté le spécialiste de secteur 2 sur orientation de son médecin traitant :

• Prix de la consultation fixé librement par le praticien : 50€
• BRSS : 23 €
• Taux de remboursement : 70 %
• Dépassement d’honoraires : 27€ (50 – 23)
• Participation forfaitaire : 1€

Le ticket modérateur est donc de : 23 – (23 x 70%) + 27 + 1 = 34,90€

Examen de biologie médicale

Pour un acte de biologie médicale côté B comme une prise de sang effectuée en laboratoire et facturée 20€ à l’assuré, sans dépassement d’honoraires :

• Prix de l’acte de biologie médicale : 20€
• Taux de remboursement : 60%
• Participation forfaitaire : 1€

TM = 20 – (20 x 60%) + 1 = 9€

Médicaments

Pour lutter contre une infection dentaire, l’assuré s’est fait prescrire par son médecin une boîte d’antibiotiques dont le générique est vendu 7,00€ en pharmacie. Pour cette indication, le service médical rendu (SMR) du médicament est jugé important.

• Prix du médicament : 7,00€
• Taux de remboursement de l’Assurance maladie pour un médicament à SMR important : 65%
• Franchise médicale applicable aux médicaments : 0,50€

Le reste à charge pour l’assuré est donc de : 7 – (7 x 65%) + 0,50 = 2,95 €

Comment se faire rembourser le ticket modérateur ?

Si le ticket modérateur n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie, il peut en revanche être remboursé par votre mutuelle. Le remboursement du ticket modérateur fait d’ailleurs partie des garanties de base d’un contrat de complémentaire santé, tout comme le remboursement des dépassements d’honoraires et celui du forfait journalier hospitalier.

Pour savoir si votre mutuelle santé prend en charge le ticket modérateur, référez-vous au tableau des garanties de votre contrat. Il peut y être indiqué que, pour une prestation en particulier, la mutuelle rembourse 100% du TM. Dans d’autres cas, le niveau de prise en charge est exprimé en pourcentage de la BRSS.

Par exemple, s’il est indiqué que votre mutuelle prévoit la prise en charge des consultations chez les médecins spécialistes à 100% de la BRSS, alors vous recevrez un remboursement à hauteur du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale, autrement dit le ticket modérateur.

Si ce niveau de garantie est suffisant pour couvrir des frais de santé correspondant aux tarifs de convention, il ne couvre pas les dépassements d’honoraires.

Si vous avez pour habitude de consulter des praticiens exerçant en secteur 2, par exemple, veillez à souscrire un niveau de garantie supérieur pour bénéficier du remboursement du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires. Selon les compagnies d’assurance et vos besoins en matière de santé, vous pourrez opter pour un niveau de garantie à 150, 200, voire 400% de la BRSS.

Si votre mutuelle pratique le tiers-payant, vous n’aurez pas à avancer le ticket modérateur lors du paiement de vos soins. Dans le cas contraire, il vous sera remboursé après transmission du décompte de la Sécurité sociale à votre organisme de complémentaire santé.

Cas d’exonération du ticket modérateur

Pour que les citoyens français puissent bénéficier d’un accès aux soins optimal quels que soient leurs moyens ou leur situation, l’Assurance maladie prévoit l’exonération du ticket modérateur dans certains cas.

Ainsi, les prestations suivantes sont intégralement remboursées par l’Assurance maladie :

• dépenses de santé prises en charges par l’Assurance maladie dès le 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement
• frais d’hospitalisation et frais de soins pour les nouveau-nés jusqu’à 30 jours après leur naissance
• les dépenses de santé engagées dans le cadre du protocole de soins d’un assuré ayant une affection longue durée (ALD)
• les dépenses de santé engagées dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
• les frais de santé liés à une IVG
• la contraception pour les personnes mineures de 15 ans et plus
• les frais de dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C
• les frais d’hospitalisation de plus de 30 jours et les frais d’hébergement dans les unités de soins de longue durée (USLD)
• la majeure partie des frais de santé des personnes titulaires d’une pension d’invalidité
• etc.

Pour connaître la liste complète des cas d’exonération du ticket modérateur, contactez votre caisse d’Assurance maladie.

Cas de majoration du ticket modérateur

Le non-respect du parcours de soins coordonnés entraîne une majoration du ticket modérateur. En d’autres termes, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant (en dehors de l’accès direct spécifique), le taux de remboursement de l’Assurance maladie (et éventuellement la base de remboursement) est réduit.

Par exemple, si vous consultez un médecin spécialiste conventionné exerçant en secteur 1 en dehors du parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de l’Assurance maladie chute de 70% à 30%, et la consultation peut être facturée jusqu’à 35€ contre 25€ en temps normal, avec une base de remboursement inchangée.

Le ticket modérateur s’en trouve donc majoré :

• Prix maximum de la consultation : 35€
• Taux de remboursement : 30%
• BRSS : 25,00€         
• Participation forfaitaire : 1€

TM = 35 – (25 x 30 %) + 1 = 28,50 €