Fiche remboursement : Gynécologue

On compte de moins en moins de gynécologues en France. Selon une étude de la DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques), seuls 4724 gynécologues exerçaient en 2016. Pourtant, leur rôle est important lors d’une grossesse, mais comment sont remboursées les consultations ? Y a-t-il des différences de remboursement si une femme est enceinte ou non ?

Gynécologie, des consultations en accès direct spécifique

La consultation d’un gynécologue fait partie des consultations en accès direct spécifique. Cela signifie qu’il est possible de prendre rendez-vous chez un gynécologue sans accord préalable de son médecin traitant mais tout en restant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Cette particularité ne concerne que peu de spécialistes dont les gynécologues, les ophtalmologues, les stomatologues et les psychiatres.

Ainsi, et puisque l’accord préalable du médecin traitant n’est pas obligatoirement nécessaire, c’est à la patiente de prendre rendez-vous avec le spécialiste.

Si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, la consultation sera moins bien remboursée par l’Assurance maladie. C’est le cas notamment si la personne n’a pas déclaré son médecin traitant à sa caisse d’Assurance maladie.

Quel remboursement attendre pour une consultation gynécologique ?

Si le parcours de soins coordonnés est respecté, le remboursement se fait à hauteur de 70% sur la base du tarif conventionnel fixé par l’Assurance maladie. Dans ce cas, le tarif de convention est de 28 euros pour une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 1. Si celui-ci adhère au contrat d’accès aux soins, ses honoraires sont libres mais avec des dépassements maîtrisés et la base de remboursement reste à 28 euros.

En revanche s’il s’agit d’un gynécologue de secteur 2, la base de remboursement tombe à 23 euros puisque ses honoraires et dépassements sont libres.

Si le parcours de soins n’est pas respecté, le remboursement est différent même si le taux reste à 70%. En effet, pour une consultation chez un gynécologue de secteur 1, le prix de la consultation peut atteindre les 33 euros mais la base de remboursement n’est fixée qu’à 25 euros. S’il adhère au contrat d’accès aux soins, la base de remboursement reste de 25 euros mais les honoraires sont libres avec possibilité de dépassements.

Enfin, si le gynécologue est un médecin spécialiste de secteur 2, ses honoraires sont également libres et la base de remboursement n’est plus que de 23 euros.

De plus, la participation forfaitaire obligatoire de 1 euro s’applique pour les consultations gynécologiques.

On note tout même quelques exceptions pour ces remboursements puisque les personnes en Affection Longue Durée ainsi que les femmes enceintes de plus de six mois peuvent bénéficier d’un remboursement à 100%.

Exemples de remboursements

Prenons l’exemple d’une consultation chez un gynécologue de secteur 1 dans le cadre de l’accès direct spécifique. Le prix de la consultation est fixé à 28 euros par l’Assurance maladie, c’est également le montant qui servira de base pour le remboursement à 70%.

(Tarif Conventionnel x Taux de Remboursement) – Participation Forfaitaire

(28 x 70%) – 1 = 18,60€

Pour une consultation gynécologique en accès direct spécifique, l’Assurance maladie remboursera 18,60 euros. Le reste à charge du patient sera donc de 9,40 euros. En fonction du contrat souscrit, une complémentaire santé peut prendre une partie ou la totalité du reste à charge.

Si l’on prend maintenant l’exemple d’une consultation chez un gynécologue de secteur 1 mais en dehors de l’accès direct spécifique.
La consultation peut coûter jusqu’à 33 euros et la base de remboursement est fixée à 25 euros. C’est sur ce dernier montant que s’appliquera le taux de remboursement de 70%.

(Base de Remboursement x Taux de Remboursement) – Participation Forfaitaire

(25 x 70%) – 1 = 16,50€

L’Assurance maladie remboursera donc 16,50 euros pour une consultation à 33 euros. Le patient aura à sa charge 16,50 euros.

Suivez-nous