Remboursement gynécologue : ce qu’il faut savoir

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On compte de moins en moins de gynécologues en France : selon une étude de la DREES, seulement 4 724 gynécologues exerçaient en 2016. Leur rôle est pourtant important dans la vie d’une femme pour effectuer des contrôles réguliers comme des dépistages, prescrire un moyen de contraception ou suivre une grossesse. Il est d’ailleurs recommandé de consulter ce médecin spécialiste au moins une fois par an. Mais quel est le remboursement du gynécologue par la Sécurité sociale ? Y a-t-il une différence de prise en charge si vous êtes enceinte ?

Consultations de gynécologie : en accès direct spécifique

La consultation d’un gynécologue fait partie des consultations en accès direct spécifique. Vous pouvez ainsi prendre rendez-vous chez ce médecin spécialiste sans avoir vu votre médecin traitant avant, tout en restant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Cela n’affectera donc pas la prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle.

Cette particularité ne concerne que peu de spécialistes : outre les gynécologues, cela s’applique aussi aux ophtalmologues, stomatologues et psychiatres.

De fait, étant donné que l’accord préalable du médecin traitant n’est pas strictement nécessaire, c’est à vous de prendre rendez-vous avec votre gynécologue au minimum une fois par an. Pensez toutefois à vérifier que vous avez bien déclarer un médecin traitant auprès de l’Assurance Maladie.

Remboursement du gynécologue par la Sécurité sociale

Vous n’êtes pas enceinte

La Sécurité sociale assure le remboursement de la consultation chez un gynécologue à hauteur de 70%. Cette prise en charge s’effectue sur la base du tarif de convention, fixé par l’Assurance Maladie.

  • Pour la consultation d’un gynécologue de secteur 1, sans dépassements d’honoraires, la base de remboursement (BR) est fixée à 30 euros.
  • Si le médecin est adhérant à l’OPTAM et pratique des dépassements d’honoraires maîtrisés, ce tarif ne change pas : il est toujours de 30 euros.
  • En revanche, si le gynécologue exerce en secteur 2, c’est-à-dire qu’il pratique des honoraires libres, alors la base de remboursement tombe à 23 euros.

Sachez également que la participation forfaitaire obligatoire de 1 euro s’applique pour les consultations gynécologiques. Ce montant ne vous est pas remboursé.

Vous êtes enceinte

Le remboursement de la Sécurité sociale diffère si vous êtes enceinte. En effet, l’Assurance Maladie prend en charge vos consultations gynécologiques obligatoires pour votre grossesse à hauteur de 100% du tarif de convention.

  • Déclarez votre grossesse avant la fin du troisième mois.
  • Les consultations prénatales et les examens complémentaires sont alors pris en charge à 100%.
  • Vous n’avez pas à avancer les frais.

Après 6 mois de grossesse, la Sécurité sociale rembourse vos analyses et examens, vos frais pharmaceutiques ainsi que votre éventuelle hospitalisation à 100% du tarif de convention. Il en va de même de la troisième échographie, des frais d’accouchement et des frais de séjour.

Enfin, sachez que cette prise en charge à 100% continue jusqu’à 12 jours après l’accouchement. Par exemple, pour la consultation d’une sage-femme.

Attention : n’oubliez pas qu’il s’agit d’une prise en charge basée sur le tarif de convention. Si votre médecin pratique des dépassements d’honoraires, vous devrez quand même les régler. De même, lors de votre accouchement, le remboursement de la Sécurité sociale n’inclut pas la chambre individuelle ou les frais dits de confort, comme la télé ou Internet.

Exemples de remboursement pour une consultation chez le gynécologue

Gynécologue de secteur 1

Prenons tout d’abord l’exemple d’une consultation chez un gynécologue de secteur 1, dans le cadre de l’accès direct spécifique.

  • L’Assurance maladie fixe le prix de la consultation à 30 euros (= tarif de convention ou base de remboursement) : c’est donc le tarif de la consultation chez un gynécologue de secteur 1.
  • Ce montant servira également de tarif de référence pour le remboursement à 70%.
  • Calcul du remboursement : 30€ * 70% = 21€
  • Auxquels il faut retirer 1€ de participation forfaitaire : 21€ – 1€ = 20€
  • Après remboursement du gynécologue par l’Assurance Maladie, vous devez donc régler : 30€ – 20€ = 10€.

En fonction du contrat souscrit, une complémentaire santé (appelée communément “mutuelle”) peut prendre en charge cette somme.

Gynécologue avec dépassements d’honoraires maîtrisés

Prenons maintenant l’exemple d’une consultation chez un gynécologue adhérant à l’OPTAM et pratiquant donc des dépassements limités.

  • Le tarif de convention fixé par l’Assurance Maladie est toujours de 30 euros. En revanche, le médecin vous facture la consultation 40€.
  • Le tarif de convention de 30 euros servira de tarif de référence pour le remboursement à 70%.
  • Calcul du remboursement : 30€ * 70% = 21€
  • Auxquels il faut retirer 1€ de participation forfaitaire : 21€ – 1€ = 20€
  • Après remboursement du gynécologue par l’Assurance Maladie, vous devez donc régler : 40€ – 20€ = 20€.
  • Le remboursement gynécologue de la Sécurité social est toujours de 20€. Néanmoins, vous devez régler une somme plus importante car l’Assurance Maladie ne prend jamais en charge les dépassements d’honoraires des médecins.

    Une mutuelle santé proposant un niveau de garanties supérieur à 100% BR peut couvrir ces frais supplémentaires, totalement ou en partie.

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