C’est quoi le parcours de soins coordonnés ?

Pour éviter les dérapages dans les dépenses de santé, la Sécurité sociale a mis en place le dispositif de parcours de soins coordonnés. En déclarant un médecin traitant et en le consultant en priorité (sauf pour les spécialistes en accès direct spécifique), les assurés bénéficient d'un remboursement optimal de leurs dépenses de santé.

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Pour limiter le « tourisme médical » et les dépenses de santé inutiles, l’Assurance Maladie a mis en place depuis le 1er janvier 2005 le dispositif du parcours de soins coordonnés. En dehors de quelques spécialités, il faut d’abord consulter son médecin traitant afin d’obtenir une prise en charge maximale des soins par la Sécurité sociale et la mutuelle.

Parcours de soins et médecin traitant, deux notions indissociables

A quoi sert le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés est là pour limiter les frais de santé.

Les dépenses de santé en France (par an)

Il sert aussi à :

  • éviter les consultations inutiles chez les spécialistes
  • éviter la multiplication des avis médicaux qui s’avère parfois contre-productive dans le processus de guérison
  • améliorer la prise en charge avec un médecin traitant qui connaît parfaitement l’ensemble du dossier médical de son patient

Sans le médecin traitant, le parcours de soins coordonnés n’existe pas. En effet, il est au centre du dispositif en tant que coordinateur des soins. Autrement dit, c’est le professionnel de santé à consulter en priorité. Ainsi, selon votre pathologie, il vous orientera vers le spécialiste adéquat via une ordonnance.

Pourquoi respecter le parcours de soins coordonnés ?

Pensé pour responsabiliser les ayants-droit, le parcours de soin coordonnés leur promet un remboursement optimal : 70 % de prise en charge de la consultation du médecin traitant, autant sur l’éventuelle consultation d’un spécialiste sur recommandation du médecin traitant. Le reste à charge (ou ticket modérateur) pour le patient est alors de 30 %. Ces frais sont en principe couverts par toutes les complémentaires santé.
 

Et si je ne le respecte pas ?

Ne pas respecter le parcours santé (ne pas déclarer de médecin traitant, consulter des spécialistes en direct), c’est voir la prise en charge de la Sécurité sociale tomber à 30 %. Dans ce cas, le reste à charge s’élève à 70% et les complémentaires santé ne couvrent pas cette part.

⚠️Attention, le parcours de soins coordonnés n’exclut pas des dépassements d’honoraires. Ces derniers n’étant pas remboursés par l’Assurance Maladie, il convient de vérifier son contrat de mutuelle pour voir quelle prise en charge est prévue.

Déclarer / changer son médecin traitant

Le choix de son médecin traitant est libre. Il peut s’agir du médecin de famille, d’un généraliste ou d’un spécialiste, l’idée étant de déclarer à la Sécurité sociale le professionnel qui vous connaît le mieux. Avec son accord, vous pouvez faire la déclaration en ligne ou depuis son cabinet, avec votre carte vitale.

Par ailleurs, vous pouvez changer de médecin traitant, à tout moment et autant de fois que vous le souhaitez. Inutile de se justifier ou de prévenir son précédent médecin traitant. La démarche s’effectue en ligne, auprès de la Sécurité Sociale ou du nouveau professionnel choisi.

Quelles sont les exceptions au parcours de soins coordonnés ?

Les jeunes de moins de 16 ans

Pour ne pas porter atteinte à leur santé, les jeunes ne sont pas pénalisés s’ils consultent un médecin hors du parcours de soins ou s’ils ne déclarent pas de médecin traitant. Néanmoins, il est préférable de bénéficier du suivi personnalisé d’un médecin traitant.

La consultation d’un médecin correspondant

Compte tenu de la spécificité de certaines pathologies, votre médecin traitant peut vous orienter vers un médecin correspondant. Il s’agit d’un spécialiste type cardiologue ou rhumatologue, que vous consulterez régulièrement sans passer au préalable par votre médecin traitant. Ce dernier sera tenu informé de votre suivi par le médecin correspondant.

La consultation d’un médecin en urgence

Si vous êtes loin de chez vous (sur votre lieu de vacances, en déplacement professionnel) ou si vous avez besoin de voir un médecin rapidement, vous pouvez vous tourner vers un autre médecin.

La consultation d’un médecin remplaçant

Cela arrive si votre médecin traitant est absent ou s’il est en congé.

La consultation d’un spécialiste en accès direct spécifique

Si vous consultez en direct un gynécologue, un dentiste, un stomatologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou une sage-femme, vous bénéficiez du remboursement maximum.

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