C’est quoi le parcours de soins coordonnés ?
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Depuis le 1er janvier 2005, l’Assurance Maladie a mis en place le parcours de soins coordonnés afin de limiter le « tourisme médical » et les dépenses de santé inutiles. Concrètement, en dehors de certains médecins, vous devez d’abord consulter votre médecin traitant afin d’obtenir une prise en charge maximale des soins par la Sécurité sociale et la mutuelle.
A quoi sert le parcours de soins coordonnés ?
Le parcours de soins coordonnés est là pour limiter les frais de santé. Il sert notamment à
- éviter les consultations inutiles chez les spécialistes
- éviter la multiplication des avis médicaux qui s’avère parfois contre-productive dans le processus de guérison
- améliorer la prise en charge avec un médecin traitant qui connaît parfaitement l’ensemble du dossier médical de son patient
Sans le médecin traitant, le parcours de soins coordonnés n’existe pas. En effet, il est au centre du dispositif en tant que coordinateur des soins. Autrement dit, c’est la personne à consulter en priorité : selon votre pathologie, il vous orientera vers le spécialiste adéquat via une ordonnance.
Pourquoi respecter le parcours de soins coordonnés ?
Pensé pour responsabiliser les assurés, le parcours de soin coordonnés leur promet un remboursement optimal :
- si vous passez par votre médecin traitant, la consultation est prise en charge à hauteur de 70% du tarif de convention et votre reste à charge s’élève à 30% (couverts par toutes les complémentaires santé) ;
- si vous décidez de consulter un médecin en direct, sans avoir vu votre médecin traitant avant, alors la prise en charge de la Sécurité sociale tombe à 30%.
Les contrats responsables, c’est-à-dire la très grande majorité, incitent à respecter le parcours de soins coordonnés et garantissent en contre partie un remboursement optimal. Dans le cas où l’assuré ne suit pas ces obligations, le remboursement de la mutuelle baisse.
- Le parcours de soins coordonnés n’exclut pas des dépassements d’honoraires. Ces derniers n’étant pas remboursés par l’Assurance Maladie, il convient de vérifier votre contrat de mutuelle pour voir quelle prise en charge est prévue.
Comment déclarer ou changer son médecin traitant ?
Le choix du médecin traitant est libre. Il peut s’agir du médecin de famille, d’un généraliste ou d’un spécialiste, mais vous devez déclarer à la Sécurité sociale le professionnel qui vous connaît le mieux. Avec son accord, vous pouvez faire cette déclaration en ligne ou depuis son cabinet médical, grâce à votre carte vitale.
Par ailleurs, vous pouvez changer de médecin traitant, à tout moment et autant de fois que vous le souhaitez. Inutile de vous justifier ou de prévenir votre précédent médecin traitant. La démarche s’effectue en ligne, auprès de la Sécurité Sociale ou du nouveau professionnel choisi.
Quelles sont les exceptions au parcours de soins coordonnés ?
Les jeunes de moins de 16 ans
Pour ne pas porter atteinte à leur santé, les jeunes ne sont pas pénalisés s’ils consultent un médecin hors du parcours de soins coordonnés ou s’ils ne déclarent pas de médecin traitant. Il est toutefois préférable de bénéficier du suivi personnalisé d’un médecin traitant.
La consultation d’un médecin correspondant
Compte tenu de la spécificité de certaines pathologies, votre médecin traitant peut vous orienter vers un médecin correspondant. Il s’agit d’un spécialiste (ex : cardiologue, rhumatologue) que vous consulterez régulièrement sans passer au préalable par votre médecin traitant. Ce dernier sera tenu informé de votre suivi par le médecin correspondant.
La consultation d’un médecin en urgence
Si vous êtes loin de chez vous (sur votre lieu de vacances, en déplacement professionnel) ou si vous avez besoin de voir un médecin rapidement, vous pouvez évidemment vous tourner vers un autre médecin.
La consultation d’un médecin remplaçant
Vous pouvez consultez un médecin remplaçant sans être pénalisé au niveau des remboursements : cela arrive notamment si votre médecin traitant est absent ou s’il est en congé.
La consultation d’un spécialiste en accès direct spécifique
Si vous consultez en direct un gynécologue, un dentiste, un stomatologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou une sage-femme, vous bénéficiez du remboursement maximum.
