C’est quoi le parcours de soins coordonnés ?

Face au dérapage des dépenses de santé et pour limiter le « tourisme médical », l’Assurance maladie a mis en place depuis le 1er janvier 2005 le dispositif du parcours de soins coordonnés. En dehors de quelques spécialités, il faut consulter en priorité son généraliste, désigné alors comme médecin traitant, afin d’obtenir une prise en charge maximale des soins par la Sécurité sociale et la mutuelle. Explications.



Parcours de soins et médecin traitant, deux notions indissociables

Chaque année, les dépenses de santé des Français avoisinent les 200 milliards d’euros, soit une consommation de soins et biens médicaux de presque 3 000 € par habitant. Le parcours de soins coordonnés est là pour limiter cette dépense mais aussi :

  • Pour éviter les consultations inutiles chez les spécialistes
  • Pour éviter la multiplication des avis médicaux qui s’avère parfois contre-productive dans le processus de guérison
  • Pour améliorer la prise en charge avec un médecin traitant qui connait parfaitement l’ensemble du dossier médical de l’assuré

Sans le médecin traitant, le parcours de soins coordonnés n’existe pas, car il est au centre du dispositif en tant que coordinateur des soins. Autrement dit, c’est le professionnel de santé à consulter en priorité, et s’il ne peut pas prendre ne charge votre pathologie il vous orientera vers le spécialiste adéquat via une ordonnance.

Pourquoi respecter le parcours de soins coordonnés ?

Pensé pour responsabiliser les assurés, le parcours de soin coordonnés leur promet un remboursement optimal : 70 % de prise en charge de la consultation du médecin traitant, autant sur l’éventuelle consultation d’un spécialiste sur recommandation du médecin traitant.
Le reste à charge (ou ticket modérateur) pour le patient est alors de 30 %, un pourcentage en principe couvert par toutes les mutuelles santé. Les contrats responsables (90 % du marché) incitent d’ailleurs à respecter le parcours de soins en promettant un remboursement optimal lui aussi.
 



Ne pas respecter le parcours de soins coordonnés, en ne déclarant pas de médecin traitant ou en consultant des spécialistes directement, c’est voir la prise en charge de la Sécurité sociale tomber à 30 %. Le reste à charge s’élève dans ce cas à 70 % et rares (pour ne pas dire inexistantes) sont les complémentaires à couvrir ce pourcentage.
Attention, le parcours de soins coordonnés n’exclut pas des dépassements d’honoraires. Ces derniers n’étant pas remboursés par l’Assurance maladie, il convient de vérifier son contrat de mutuelle pour voir à combien se monte la prise en charge de ces suppléments.

Déclarer / changer son médecin traitant

Le choix de son médecin traitant est libre, il peut s’agir du médecin de famille ou d’un autre, généraliste ou spécialiste, l’idée étant de déclarer à la Sécurité sociale le professionnel qui vous connait le mieux.
Vous pouvez, avec son accord, faire la déclaration en ligne, ou alors depuis son cabinet avec votre carte Vitale.
Il est possible de changer de médecin traitant, à tout moment et autant de fois qu’on le souhaite. Inutile de se justifier ou de prévenir son précédent médecin traitant. La démarche s’effectue en ligne auprès de la Sécurité Sociale ou du nouveau professionnel choisi.

Quelles sont les exceptions au parcours de soins coordonnés ?

 

  • Les jeunes de moins de 16 ans, pour ne pas porter atteinte à la santé des jeunes et des enfants, il n’existe pas de pénalité de remboursement en cas de consultation hors du parcours de soins ou en cas de non déclaration d’un médecin traitant. Il est tout de même préférable de bénéficier du suivi personnalisé d’un médecin traitant.
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  • La consultation d’un médecin correspondant, compte tenu de la spécificité de certaines pathologies, votre médecin traitant peut vous orienter vers un médecin correspondant, un spécialiste type cardiologue ou rhumatologue, que vous consulterez régulièrement sans passer à chaque fois au préalable par votre médecin traitant. Ce dernier sera tenu informé de votre suivi par le médecin correspondant.
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  • La consultation d’un médecin en urgence ou loin de chez vous (lors d’un déplacement professionnel ou sur votre lieu de vacances).
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  • La consultation d’un médecin remplaçant (pendant les congés ou l’absence de votre médecin traitant).
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  • La consultation d’un spécialiste en accès direct spécifique, vous bénéficiez d’un remboursement optimal en dehors du parcours de soins si vous consultez directement un gynécologue, un dentiste, un stomatologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou une sage-femme.

 

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