Les niveaux de remboursement des médicaments pris en charge par la Sécurité sociale sont très variables et peuvent se révéler insuffisants. Les dépenses de pharmacie peuvent alors représenter un budget conséquent pour une famille. Quels médicaments sont remboursés, à quel niveau et à quelles conditions ? Comment diminuer le reste à charge ? Nos explications et astuces pour limiter les frais.

L’importance d’une prescription médicale

En général, le médicament est prescrit par un médecin (généraliste, chirurgien-dentiste, sage-femme…). L’ordonnance précise l’usage thérapeutique, mentionne la posologie ainsi que la durée du traitement.

De plus, pour que la Sécurité sociale prenne en charge le médicament prescrit, ce dernier doit figurer sur la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux« , fixé par arrêté ministériel.

Selon sa nature, vous pouvez aussi obtenir des médicaments en pharmacie sans ordonnance. Cela concerne uniquement les médicaments à Prescription Médicale Facultative. N’hésitez pas à faire appel à votre pharmacien pour obtenir ses conseils et recommandations.

Assurance Maladie : remboursement des médicaments

Les taux de remboursement des médicaments

Le Service Médical Rendu, ou SMR, est un critère essentiel pour déterminer le niveau de remboursement d’un médicament. Le SMR prend en compte la gravité de la pathologie pour laquelle intervient le médicament ainsi que d’autres éléments propres au médicament (efficacité, effets secondaires, enjeu qu’il représente pour la santé publique…).

Il existe plusieurs niveaux de SMR :

NIVEAU DE SMRTAUX DE REMBOURSEMENT
Médicament irremplaçable et coûteux100%
Majeur / important65%
Modéré30%
Faible15%
Insuffisant0%.
Il ne figure pas sur la liste des médicaments remboursables.

Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR)

L’ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) intervient dans la fixation du prix d’un médicament remboursable. Cela correspond au progrès thérapeutique apporté, défini selon 5 niveaux, de majeur à inexistant (en cas d’absence de progrès thérapeutique).

Selon les cas, les taux de remboursement s’appliqueront soit sur la base d’un prix limite de vente, soit sur la base d’un Tarif Forfaitaire de Responsabilité. Egalement appelé TFR, ce tarif de référence s’applique à plus de 14 000 médicaments et correspond au prix du médicament générique. Ainsi, quand un médicament a un équivalent générique, l’Assurance Maladie prend le TFR comme base de remboursement.

Prenons un exemple. Votre médecin vous a prescrit un médicament d’origine à 12€ dont il existe une version générique à 10€. Le TFR est donc de 10€. Ainsi, si vous refusez le médicament générique, vous ne serez remboursé que sur la base du TFR et vous paierez votre médicament 2€ plus cher.

GENERIQUEMARQUE
Prix10€12€
TFR
(tarif servant de référence pour le remboursement)
10€10€
Taux de remboursement
(ex. pour un médicament irremplaçable)
100%100%
Montant à votre charge02€

Bon à savoir

Depuis le 1er juillet 2014, les vignettes pharmaceutiques qui figuraient sur les boîtes de médicaments ont été supprimées. Désormais, par souci de clarté, la pharmacien imprime au dos de l’ordonnance la facture détaillée (ou « Ticket Vitale »). Celle-ci précise pour chaque médicament : son prix, le taux de prise en charge et le TFR.

La franchise médicale

La franchise médicale concerne la plupart des assurés sociaux et s’applique aux médicaments pris en charge par la Sécu. Son montant est de 0,50€ par boîte de médicaments et votre complémentaire santé a l’interdiction de vous la rembourser.

Bénéficier du tiers payant sur les médicaments

Dans la grande majorité des cas, les pharmaciens proposent le tiers payant. Il évite à l’assuré d’avancer les frais. Pour en bénéficier, il suffit de présenter votre carte vitale en pharmacie. Rappelons également que vous êtes libre de refuser un médicament générique mais, dans ce cas, votre pharmacien n’appliquera pas le tiers payant.

Sans carte vitale, vous devrez payer d’avance et adresser votre feuille de soins à l’Assurance Maladie pour être remboursé.

Nos conseils pour réduire les coûts

  • Respectez le parcours de soins coordonnés. Pour être pris en charge par la Sécurité sociale, vous devez consulter votre médecin (généraliste ou spécialiste) afin d’obtenir une ordonnance.
  • Privilégiez les médicaments génériques. La Sécurité sociale applique son taux de remboursement sur le prix du médicament générique. Si vous le refusez, vous paierez plus cher votre médicament.
  • Présentez votre carte vitale. Si vous êtes bénéficiaire du tiers payant, vous n’aurez pas à avancer les frais. Cela vous évitera aussi d’avoir à envoyer votre feuilles de soins à la Sécu.
  • Présentez votre carte de mutuelle. Votre complémentaire santé remboursera le reste à charge si l’Assurance Maladie ne rembourse pas entièrement le médicament.

Une assurance santé pour un meilleur remboursement des médicaments

La Sécurité sociale ne rembourse pas intégralement tous les médicaments. Ainsi, choisir une bonne complémentaire santé, avec une formule adaptée à vos besoins et à votre profil, permet d’alléger ses dépenses de santé.

Certaines formules prévoient un forfait annuel pour les médicaments prescrits mais non remboursés par l’Assurance Maladie. C’est le cas par exemple de certains vaccins ou de la pilule contraceptive mirco-dosée. Sachez d’ailleurs que vous disposez de 3 mois pour retirer votre contraceptif. Passé ce délai, l’ordonnance restera valable mais il ne sera plus pris en charge.

Par ailleurs, si votre pharmacien enregistre votre carte de mutuelle, vous n’aurez pas à débourser la part prise en charge par votre complémentaire santé. Seule la franchise médicale de 0,50€ reste à régler.