Mutuelle santé : choisir entre contrat loi ANI et contrat responsable

Contrat loi Ani et contrat responsable, quelle différence ?

Loi Ani : un panier de soin minimum !

On parle de loi ANI pour « Accord National Interprofessionnel », un accord négocié par les syndicats d’employeurs et de salariés.

La loi instaure la généralisation des complémentaires d’entreprises,. Cela c’est fait un deux étapes. Une confirmation par la loi de sécurisation de l’emploi du 13 juin 2013, puis une entrée en application le 1er janvier 2016. L’accord fixe des garanties à respecter en matière de prise en charge : le fameux panier de soin minimum que l’employeur doit garantir à son salarié.

  • Le ticket modérateur. Il doit être remboursé dans son intégralité sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance Maladie, sous réserve de certaines exceptions ;
  • Le forfait journalier hospitalier. Sa prise en charge doit être totale en cas d’hospitalisation ;
  • L’optique. Le panier minimum prévoit le remboursement des frais d’optique forfaitaires par période de 2 ans, ou 1 an pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue. Il est aussi prévu un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple ;
  • Les soins dentaires (prothèses et orthodontie). Leur remboursement se fait à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.

Le contrat responsable : non obligatoire mais conseillé

L’objectif du contrat responsable est de contenir les prix dans le secteur de la santé. Il s’applique plus particulièrement au niveau des dépassements d’honoraires et de l’optique.

Les entreprises n’ont pas obligation de souscrire un contrat responsable. Toutefois cela leur est vivement conseillé. En effet, le contrat permet à ces dernières de bénéficier d’avantages sociaux et fiscaux, par exemple : exonération de charges sociales et réduction du taux de la TSCA (Taxe Sur les Conventions d’Assurance). On parle de contrat responsable lorsque ce dernier remplit un cahier des charges strict :

  • Le ticket modérateur. Il est pris en charge intégralement à l’exception des médicaments remboursés à hauteur de 15 à 35 % par l’Assurance Maladie ;
  • Le forfait journalier hospitalier. Sa prise en charge est intégrale, sans limitation de durée ;
  • L’optique. Les plafonds spécifiques de prise en charge pour les montures et les verres doivent être respectés. De même que le remboursement du ticket modérateur ;
  • Les dépassement d’honoraires. Leurs remboursements sont plafonnés pour les médecins n’adhérant pas au CAS (Contrat d’Accès aux Soins).

Des convergences entre les deux contrats

Comme nous l’avons vu, le contrat loi ANI et le contrat responsable sont différents. Ils retrouvent néanmoins sur certains aspects.

La loi ANI et le contrat responsable convergent tout d’abord au niveau du forfait journalier hospitalier et du ticket modérateur. Les deux contrats assument leur prise en charge intégrale. C’est ainsi que les séjours en hôpital et en clinique, ainsi que le reste à charge des assurés lors d’une consultation sont assurés par les deux dispositifs. Même s’il en va de même pour le ticket modérateur, les assurés devront toutefois continuer de payer la « participation symbolique » de 1 €. De plus le contrat n’est pas obligé de couvrir les hospitalisations ambulatoires, c’est-à-dire celles qui durent moins de 24h.

Les deux dispositifs convergent aussi au niveau de l’optique. Pour les deux, la base de remboursement a lieu tous les deux ans, excepté pour les mineurs et les majeurs dont la vue évolue. De même la monture est remboursée du moment qu’elle coûte moins de 150€. Enfin, des minimas de prise en charge sont instaurés : 100 € pour les corrections simples, 150 € pour les mixtes, 200 € pour les corrections complexes et très complexes. Il est à noté que qu’aucun des deux contrat n’a obligation de prendre en charge les coûts des lentilles.

Mais également des divergences entre les dispositifs

S’il se retrouvent sur certains aspects, il en est d’autres sur lesquels contrat responsable et loi ANI divergent. C’est notamment le cas des dépassements d’honoraires.

À ce sujet la loi Ani ne prévoit aucune disposition spécifique relatives aux médecins pratiquant des tarifs supérieurs à ce que prend en charge la Sécu. À l’inverse, le contrat responsable prévoit une prise en charge des dépassements en fonction de l’adhésion ou non du professionnel au CAS (le Contrat d’Accès aux Soins). En effet, si le praticien adhère au CAS, il s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires et n’est donc pas plafonné. S’il décide,au contraire, de ne pas y adhérer, des plafonds sont précisés dans le cadre du contrat responsable.

Il en va de même pour l’optique. Le plafond de prise en charge n’est pas précisé dans le cadre de la loi Ani. Par contre, le contrat responsable prévoit une limite de remboursement en fonction de la correction : 470 € maximum pour des verres simples, 750 € pour des verres complexes, 850 € pour des verres très complexes, etc.

Pour ce qui est des soins dentaires, la loi Ani prend en charge une partie des frais d’orthodontie et de prothèses dentaires à l’inverse du contrat responsable qui ne prévoit rien à ce sujet. En effet, des garanties avaient été prévues pour ce nouveau contrat mais abandonnées dans le décret d’application.

Le conseil de Hyperassur pour bien choisir

La plupart du temps, le choix entre contrat responsable et complémentaire de groupe (loi Ani) ne revient pas au salarié mais au chef d’entreprise. C’est pourquoi ce dernier doit réunir les besoins de ses salariés et ainsi définir une gamme cible sur laquelle il pourra baser ses recherches.

La comparaison de plusieurs contrats sur ces bases permettra de choisir le meilleur compromis pour ses salariés. Il est bon de savoir qu’en plus du contrat de base, certains assureurs proposent des garanties avec renforts individualisés, ce qui permet de répondre aux attentes individuelles, souvent hétérogènes.