Mutuelle : qu’est-ce que le contrat responsable ?

Quelles garanties contient un contrat responsable ?

Un contrat responsable doit rembourser :

• la totalité du ticket modérateur : c’est la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité sociale (attention : le tarif de convention n’est pas toujours égal au coût de votre consultation !)
• le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée : ces frais d’hospitalisation ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale et correspondent notamment aux frais de séjour (hébergement, restauration…).
• la part complémentaire à la Sécurité sociale dans le cadre du 100% Santé : dans la limite des équipements présentés, vous avez droit à une paire de lunettes, des prothèses dentaires et des appareils auditifs sans reste à charge.

Les contrats responsables se voient également imposer des plafonds de remboursement (équipements hors 100% Santé) :

• lunettes de vue : renouvellement tous les 2 ans ; forfait monture limité à 100€ ; pour les verres, le plafond dépend de la complexité
• prothèses auditives : prise en charge limitée à 1700€ par oreille, tous les 4 ans.

Enfin, le remboursement des dépassements d’honoraires est encadré (vous n’avez pas le même remboursement si vous consultez un médecin non adhérent à l’OPTAM) et le contrat responsable doit inclure au moins 2 actes de prévention dans sa formule.

En revanche, ce type de contrats ne doit pas prendre en charge la participation forfaitaire de 1€, la franchise médicale et la majoration de tarif liée au non-respect parcours de soins.

Parcours de soins coordonnés : comment fonctionne le contrat responsable ?

Afin de limiter les dépenses de santé avec des consultations inutiles, la Sécurité sociale a défini un parcours de soins coordonnés, que l’assuré doit suivre pour être remboursé de façon optimale. Il encadre le patient dans ses démarches, en l’incitant à consulter en premier lieu son médecin traitant. Vous bénéficiez ainsi d’un meilleur suivi puisque vous êtes guidé et orienté par votre médecin.

En souscrivant un contrat responsable et en respectant ce parcours de soins, vous bénéficiez d’un bon niveau de prise en charge sur des prestations essentielles et courantes :

• analyses médicales,
• consultations chez votre médecin traitant,
• achat de médicaments…

Quelles pénalités en cas de manquement au contrat responsable ?

Une baisse de remboursement de la mutuelle

Dans le cas où vous dérogez aux règles de votre contrat responsable, vous constaterez une baisse considérable de vos remboursements. Ce sera le cas si vous décidez de consulter un spécialiste, sans demander au préalable l’avis de votre médecin traitant. Certes, cela vous impose deux rendez-vous mais vous serez aiguillé dans vos démarches et mieux pris en charge.

Si vous ne respectez pas le parcours santé, sachez que le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe de 70% à 30% . Et votre complémentaire santé ne remboursera pas la différence.

Des frais supplémentaires

Autre pénalité encourue : le médecin que vous consultez a le droit de vous facturer 8€ supplémentaires pour la consultation, car il n’est pas votre médecin traitant. Ces frais resteront à votre charge et ne seront couverts ni par la Sécurité sociale, ni par votre assurance santé.