
Comprendre son contrat mutuelle en 2022
Lire
Depuis 2006, le contrat de mutuelle responsable désigne la plupart des contrats de complémentaire santé souscrits. Le patient doit notamment respecter le parcours de soins coordonnés, au risque d’être beaucoup moins remboursé et de devoir payer de sa poche chaque consultation contrevenante. L’objectif ? Responsabiliser les assurés en les poussant à respecter un parcours santé. De son côté, le contrat responsable garantit un niveau de couverture minimum et limite la prise en charge sur certains postes comme l’optique.
Un contrat responsable doit rembourser :
Les contrats responsables se voient également imposer des plafonds de remboursement (équipements hors 100% Santé) :
Enfin, le remboursement des dépassements d’honoraires est encadré (vous n’avez pas le même remboursement si vous consultez un médecin non adhérent à l’OPTAM) et le contrat responsable doit inclure au moins 2 actes de prévention dans sa formule.
En revanche, ce type de contrats ne doit pas prendre en charge la participation forfaitaire de 1€, la franchise médicale et la majoration de tarif liée au non-respect parcours de soins.
Afin de limiter les dépenses de santé avec des consultations inutiles, la Sécurité sociale a défini un parcours de soins coordonnés, que l’assuré doit suivre pour être remboursé de façon optimale. Il encadre le patient dans ses démarches, en l’incitant à consulter en premier lieu son médecin traitant. Vous bénéficiez ainsi d’un meilleur suivi puisque vous êtes guidé et orienté par votre médecin.
En souscrivant un contrat responsable et en respectant ce parcours de soins, vous bénéficiez d’un bon niveau de prise en charge sur des prestations essentielles et courantes :
Dans le cas où vous dérogez aux règles de votre contrat responsable, vous constaterez une baisse considérable de vos remboursements. Ce sera le cas si vous décidez de consulter un spécialiste, sans demander au préalable l’avis de votre médecin traitant. Certes, cela vous impose deux rendez-vous mais vous serez aiguillé dans vos démarches et mieux pris en charge.
Si vous ne respectez pas le parcours santé, sachez que le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe de 70% à 30% . Et votre complémentaire santé ne remboursera pas la différence.
Autre pénalité encourue : le médecin que vous consultez a le droit de vous facturer 8€ supplémentaires pour la consultation, car il n’est pas votre médecin traitant. Ces frais resteront à votre charge et ne seront couverts ni par la Sécurité sociale, ni par votre assurance santé.
Pionnier de la comparaison d’assurances
Plus de 10 millions d'utilisateurs
Près de 800 offres comparées sur 9 produits
d'assurance (santé, auto, animaux ...)
Demande de devis, demande de rappel
et souscription depuis notre comparateur