Mutuelle : comprendre le remboursement des frais de santé

Comment fonctionne le remboursement des frais médicaux ?

Assurance Maladie, complémentaire santé (“mutuelle”) : qui rembourse quoi ? Et sans mutuelle, quels sont les frais de santé restant à votre charge ? Qu’appelle-t-on la Base de Remboursement de la Sécurité sociale ?

Ces questions peuvent paraître complexes mais elles sont pourtant essentielles pour bien comprendre les remboursements de la mutuelle et choisir le bon contrat de santé. Notre expert vous explique tout en 2 minutes !

Qui prend en charge les frais de santé ?

Tout assuré social, c’est-à-dire toute personne affiliée à un régime obligatoire d’Assurance Maladie, bénéficie d’un remboursement partiel de ses dépenses de santé :

• consultations médicales
• lunettes de vue, appareil dentaire ou auditif
• chirurgie, hospitalisation
• analyses et examens de laboratoire
• radiologie 
• auxiliaires médicaux (kinésithérapeute, pédicure-podologue…)
• médicaments
• vaccins

Néanmoins, cette prise en charge demeure souvent insuffisante et une partie des frais reste donc à votre charge.

En souscrivant une couverture maladie complémentaire (aussi appelée mutuelle), vous bénéficiez de remboursements supplémentaires, y compris sur les soins et actes que la Sécurité sociale ne couvre pas.

Quels remboursements de la Sécurité sociale ? 

L’Assurance Maladie associe à chaque acte médical une base de remboursement (BR ou BRSS). Elle applique ensuite à ce tarif de convention un pourcentage pour calculer le montant du remboursement.

Pour les consultations médicales, la prise en charge de la Sécurité sociale varie en fonction :

• du respect du parcours de soins coordonnés : vous devez tout d’abord déclarer un médecin traitant auprès de votre caisse d’Assurance Maladie, puis le consulter en priorité avant de prendre rendez-vous avec un médecin spécialiste. A défaut, le remboursement baissera fortement.
• du secteur d’exercice du médecin : un praticien de secteur 1 applique les tarifs de la Sécurité sociale alors que s’il exerce en secteur 2, ses honoraires sont libres. Dans ce second cas, la base de remboursement est moins élevée et vous êtes donc moins bien remboursé.

Toute consultation ou acte réalisé par un médecin induit une participation forfaitaire de 2 € afin de responsabiliser le patient. Cette somme reste donc à votre charge. 

Quel est le reste à charge sans mutuelle ?

Le remboursement de l’Assurance Maladie est limité et, après sa participation, vous devez payer :

• le ticket modérateur, qui correspond à la différence entre le montant versé par la Sécurité sociale et la base de remboursement.
  Par exemple, dans le cadre d’une consultation avec un médecin généraliste, le ticket modérateur s’élève à 11 €.
• les dépassements d’honoraires des médecins et chirurgiens
• le forfait journalier en cas d’hospitalisation (20€ par jour)

Comment fonctionne une complémentaire santé ?

Communément appelée mutuelle santé, la complémentaire désigne le contrat d’assurance pouvant prendre en charge tout ou partie des frais restant à régler après le remboursement de la Sécurité sociale. Adhérer à une mutuelle n’est pas obligatoire mais reste vivement recommandé afin de limiter le risque en cas de dépenses de santé importantes. 

Toute personne peut souscrire une assurance santé à titre individuel. Les contrats sont aujourd’hui très nombreux sur le marché : avec la comparaison en ligne, vous disposez d’un large choix pour trouver celui qui correspond le mieux à vos besoins. 

Avis clients

4.2 /5

• Garanties modulables
• Renforts optionnels en dentaire et optique
• Prévention et forfait naissance
• Réductions couples et familles

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Avis clients

4.5 /5

• Expertise de plus de 30 ans
• 6 niveaux de garanties, renforts possibles
• Réductions couples et familles
• Des agences dans toute la France

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Avis clients

4.2 /5

• Garanties modulables
• Renforts pour l'implantologie et l'audition
• Accès au réseau optique Carte Blanche
• Forfait médecine douce

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Avis clients

4.8 /5

• Garanties modulables
• Accès au réseau de soins SANTECLAIR
• Réductions couples et familles
• Contrat éligible loi Madelin

2 mois offerts*

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Avis clients

4.5 /5

• Garanties modulables 
• Label d'excellence 2025
• Réductions couples et familles
• Avantages fiscaux loi Madelin

1 mois offert*

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Avis clients

4.5 /5

• 4 niveaux de garanties
• Pack médecine douce inclus
• Services d'assistance au choix
• Accès au réseau de soins SANTECLAIR

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Avis clients

4.8 /5

• Accès au réseau de soins Carte Blanche
• Réductions couples et familles
• Contrat éligible loi Madelin
• Pas de délai de carence

2 mois offerts*

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Avis clients

4.9 /5

• Garanties optimales en hospitalisation et optique
• Services axés sur la prévention et le bien-être
• Fonds d'aide sociale pour les adhérents
• Bonus fidélité dès la 2e année d'adhésion

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Avis clients

4.6 /5

• Chambre individuelle incluse
• Téléconsultations illimitées 24/7
• 3ème enfant gratuit
• Bonus fidélité au-delà de 2 ans d'adhésion

1 mois offert

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4.3 /5

• 4 packs en option (famille, senior...)
• Médecines douces, dépistage et prévention
• Orthodontie adulte
• Application mobile

2 mois offerts

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4.3 /5

• 8 niveaux de garanties selon vos besoins
• Services d'assistance personnalistables
• Accès au réseau de soins ACTIL
• Bonus fidélité dès la 2e année d'adhésion

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4.9 /5

• Prothèses dentaires jusqu'à 200 %
• Pas de délai de carence
• Accès au réseau Carte Blanche
• -10% pour le conjoint

1 mois offert*

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4.9 /5

• Contrat non responsable
• Services d'assistance
• Bonus fidélité dès la 2e année d'adhésion
• Téléconsultation et 2e avis médical

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Avis clients

3.2 /5

• Label d'excellence 2025
• -10% pour votre conjoint 
• 3ème enfant gratuit
• Tarifs négociés auprès des professionnels de santé
  

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4.1 /5

• Prothèses dentaires jusqu'à 400 %
• Expertise de plus de 30 ans
• Bonus fidélité après 2 ans d'adhésion
• Partenaires santé à des tarifs négociés

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4.6 /5

• Offre conçue pour les 55-80 ans
• 5 niveaux de garanties
• Pas de délai de carence 
• Assistance 24/7

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4.4 /5

• Forfait lunettes jusqu'à 400 €
• Accès à un réseau de soins
• Ateliers de prévention pour les retraités
• Réduction pour le conjoint

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4.4 /5

• Garanties modulables
• Accès au réseau Carte Blanche
• Contrat éligible loi Madelin
• Application mobile

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4.4 /5

• Garanties 100% modulables
• 4 packs en option (hospitalisation, dentaire...)
• Accès au réseau de soins ITELIS
• Services d'assistance

1 mois offert*

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4.7 /5

• Chambre individuelle incluse
• Bonus fidélité après 2 ans d'adhésion
• Label Excellence 2023
• Classée n°1 par LeFigaro

1 mois offert

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4.3 /5

• Expertise de plus de 20 ans
• Téléconsultation 7j/7
• Application mobile
• Bonus fidélité après la 3e année d'adhésion

3 mois offerts

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4.8 /5

• Garanties modulables
• Réductions couples et familles
• Accès au réseau de soins Carte Blanche
• Avantages fiscaux loi Madelin

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4.7 /5

• Médecines douces jusqu'à 150€ par an
• Renforts prévus selon les formules pour les aides auditives, la chirurgie des yeux, l'orthodontie adulte et l'implantologie
• Prise en charge de la chambre particulière à l'hôpital jusqu'à 75€ par jour

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4.8 /5

• Médecines douces jusqu'à 100€ / an
• Des agences dans toute la France
• Réseau santé à tarifs négociés
• Souscription rapide 

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4.8 /5

• La gamme Immédiat a reçu le label d'excellence 2021
  
• Médecines douces jusqu'à 200€ par an
  
• Renforts prévus selon les formules pour la chirurgie des yeux, l'orthodontie adulte et l'implantologie
  
• Prise en charge de la chambre individuelle à l'hôpital jusqu'à 90€ par jour
  
• Bonus fidélité dès la 3ème année d'adhésion
  
• Accès à un réseau de soins
  

Frais de dossier offerts*

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Les garanties ou remboursements d’une mutuelle peuvent prendre différentes formes…

Contrat de mutuelle à 100% BR

Une complémentaire santé à 100% BR se limite au remboursement du ticket modérateur. En effet, contrairement à ce que l’on pourrait penser, il ne s’agit pas d’une prise en charge intégrale de votre facture. Avec un tel contrat, le remboursement se limite à la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Cette prise en charge va rapidement trouver ses limites avec des médecins spécialistes dont les tarifs sont élevés.

Contrat à 150%, 200%, 300% BR

Une assurance santé présentant un niveau de garanties supérieur à 100% BR prend en charge les dépassements d’honoraires. En effet, si le contrat indique 200%, cela signifie que votre mutuelle pourra vous reverser jusqu’à 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.

De la même manière, une garantie à 300% représente une indemnisation jusqu’à 3 fois la base de remboursement.

Et 400%, jusqu’à 4 fois la BR.

Une telle protection est utile notamment pour les soins coûteux (par exemple, un contrat avec des remboursements dentaires élevés est recommandé si vous avez besoin d’un implant) ou si vous consultez régulièrement des médecins spécialistes aux tarifs élevés.

Exemple de remboursement selon votre contrat de mutuelle :

*Un professionnel de secteur 2 pratique des honoraires libres

Forfait de remboursement mutuelle en euros

Les forfaits euros s’appliquent généralement sur les prestations médicales dont la base de remboursement est faible. Par exemple, pour des prothèses dentaires, les lentilles de contact ou les appareils auditifs. Ce type d’indemnisation concerne également les soins de santé que la Sécurité sociale ne prend pas en charge : médecine alternative, implants dentaires, chirurgie réfractive, etc.

Dans ces différents cas, vous disposez donc de la somme indiquée, en complément éventuel du remboursement de l’Assurance Maladie. Sauf indication contraire, ce forfait s’entend le plus souvent par bénéficiaire et par an.

Prise en charge des frais réels

Votre complémentaire santé peut enfin effectuer un remboursement sur la base des frais réels (FR) engagés. Dans ce cas, elle couvre l’intégralité des dépenses liées à ce poste, quel que soit le montant. Ce type de garanties est donc très protecteur. De nombreuses compagnies d’assurances l’appliquent à l’hospitalisation, plus précisément aux frais de séjour en établissement et au forfait journalier.

Depuis la réforme 100% Santé, la prise en charge des frais réels concerne aussi le panier zéro reste à charge pour les lunettes de vue, les prothèses dentaires et les aides auditives. Vous n’avez donc rien à débourser pour ce type d’offres : l’Assurance Maladie et votre mutuelle santé remboursent entièrement la facture.

Comment se faire rembourser ses dépenses de santé par la mutuelle ?